普外科病历范文..doc

普外科病例摘要XXX,女性,50岁。主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。5,故急诊来院。病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。个人史:无烟酒嗜好。家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。体格检查:体温38。5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结无肿大。气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。脊柱四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。肠鸣音无异常。肛门指诊未见异常。辅助检查:血常规:WBC18。0X109/L。腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。胆总管直径0。9CM。胆囊明显增大,13CMX7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。初步诊断:急性胆囊炎诊断依据右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。寒战、发热,体温38。5。右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。B超显示胆囊明显增大13X7。5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。5CM强回声光团,其后可见声影。鉴别诊断1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。2.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态的变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。进一步检查1.血、尿淀粉酶。2.CT。治疗原则抗炎治疗同时急诊行胆囊切除术。胆石症病例摘要患者,男性,38岁。主诉:突发上腹部疼痛2天,发热、黄疸1天。现病史:2天前无明显诱因,突发性出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛,阵发必珈剧,向右肩及右后背部放散,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物。曾在当地医院静点“消炎药”(用药不详,未见明显好转。一天前出现寒战、发热,体温达39。左右,并出现皮肤巩膜黄染,尿色如桔汁状,故来我院诊治。既往史:既往有右上腹疼痛发作史。个人史:有烟酒嗜好。家庭史:家庭成员无类似疾病记载。体格检查:体温39。5,脉搏96次/分,呼吸24次/分,血压120/MMHG。急性痛苦病容,表情淡漠,巩膜黄染,皮肤黄染。双肺叩诊无异常,听诊未闻及干湿啰音。心界不大,心律齐,心率96次/分,各瓣膜区无杂音。腹部见外科情况。脊柱、四肢无畸形。双膝腱反射存在。克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性。右上腹可触及肿大之胆囊,触礁痛明显。肝区叩痛阳性,肝浊音界位于右锁骨中线第4肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。辅助检查:1.血常规:WBC18。5X109/L,中性粒细胞85%,淋巴细胞占15%,T-BIL78UMOL/L。(参考值320UMOL/L,D-BIL58UMOL/L(参考值07UMOL/L,I-BIL20UMOL/L (参考值313UMOL/L。2.腹部B超肝脏增大,肝内胆管扩张。胆总管直径2。0CM,胆总管未端可见2个强回声光团,直径分别为2。3CM及2。0CM,后方伴声影。胆囊增大10X6CM。3.腹部X线透视右侧膈肌明显增高,无隔下游离气体,未见液气面。初步诊断:胆总管结石诊断依据突发上腹剧痛2天,寒战、发热、皮肤巩膜黄染1天。体检右上腹压痛、反跳痛及肌紧张,胆囊增大。化验白细胞增高,总胆红素、直接胆红素均增高。B超示胆总管扩张,胆总管末端探及结石回声。鉴别诊断1.壶腹周围癌病人可有明显黄疸和隐痛,但一般皮肤巩膜黄染在先,而且是进行性加重,疼痛一般是右上腹胀痛不适,无胆绞痛和寒战、高热。B超和CT检查可发现胰头部占位或胆总管末端占位,有助于诊断。2.胃十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然刀割样疼痛。体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重。X线透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。3.急性胰腺炎多有胆道疾病史或暴饮暴食病史,上腹疼痛剧烈并向腰背部放散。腹部体检可有上腹压痛、肌紧张。B超检查可有胰腺形态变化。血、尿淀粉酶升高,腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。进一步检查1.血、尿淀粉酶、尿常规。2.腹部平片。3.腹部CT。治疗原则抗炎症治疗同时急诊手术。思考题:1.CHARCOT三联征是什么?2.本病的主要病因是什么?第28节急腹症消化道穿孔病例摘要XXX,男,40岁。主诉:间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样痛6小时。现病史:8年前经常出现上腹隐痛不适,以饱食后加重,每年的春秋季好发,曾诊断为胃溃疡,服用胃药疼痛可缓解。6小时前饱食后突感上腹部剧痛,呈持续性刀割样,向右肩及背部放散,恶心未呕,上腹部疼痛自上转移至右下腹,很快感到全腹痛,现自觉发烧,发病后未排大小便。既往史:否认肝炎、结核等传染病史。个人史:生于本地,嗜酒每日12两。家族史:其父患胃溃疡病史10年,家族其他成员无特殊记载。体格检查:体温37。5,脉搏112次/分,呼吸20次/分,血压90/60MMHG。急性痛苦病容,面色苍白,被动体位。皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。气管居中,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊清音,听诊无异常。心界叩诊不大,心率112次/分,心律齐,各瓣膜区未听到杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形。双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。外科情况:腹胀,腹式呼吸减弱,全腹压痛,反跳痛及肌紧张。压痛以上腹部为著,腹部呈板状硬。肝脾未触及,肝浊音界未叩出,肝区无叩击痛。移动性浊音阳性,无振水音,听诊肠鸣音消失。辅助检查:1.血常规WBC15。0X109/L,中性粒细胞80%,淋巴细胞占20%,血淀粉酶128温氏单位。2.腹部B超示腹部可见液性暗区。3.右下腹穿刺抽得黄色混浊液体约5ML。初步诊断:胃溃疡急性穿孔感染性休克诊断依据间断发作性上腹疼痛8年余,近一周加重,突发性上腹刀割样疼痛6小时。体温37。5,脉搏112次/分,血压90/60MMHG。全腹压痛、反跳痛及肌紧张,压痛以上腹部为著,全腹呈板状硬。肝浊音业余时间消失,腹部移动性浊音阳性。白细胞增高。腹部B超可见液性暗区,腹穿抽出黄色混浊液体5ML。鉴别诊断1.急性胰腺炎相似之处为突发性上腹剧烈疼痛,血压下降、面色苍白、脉细数,伴有呕吐。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹,早期腹膜刺激体征一般不明显。发病前有暴饮暴食史,检查时没有气腹征,且血淀粉酶测定超过256温氏单位。2.急性阑尾炎胃十二指肠穿孔是内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹疼痛和压痛,可与阑尾炎相混淆,但急性阑尾炎一般没有溃疡穿孔那么严重,起病时逐渐加重,不伴休克体征,也无气腹征。进一步检查1.腹部X线检查肺下游离气体。2.血尿淀粉酶。治疗原则立即行急诊手术治疗。手术前积极抗休克对症治疗。思考题:1.手术治疗应采取何种术式?2.术后可能出现的并发症有哪些?急性胰腺炎病例摘要XXX,男,28岁。主诉:饮酒后上腹部疼痛5小时。现病史:5小时前于聚餐大量饮酒后,感到上腹部偏左不适,既而出现疼痛,呈刀割样,放散至左肩背部,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,含有胆汁样物,无咖啡样液。共呕吐2次,呕吐后腹痛不缓解,并感腹痛逐渐扩散至全腹,逐渐出现腹胀,发热,无寒战,无手足麻木感,因而来院就诊。发病后,有少量排气、排便,腹胀加剧后排气、排便停止,尿少而黄。既往史:既往健康,否认肝炎、结核等传染病史。个人史:有饮酒嗜好,每日23两,吸烟每日20支左右。家族史:家族其他成员无特殊病史记载。体格检查:体温38。5,脉搏90次/分,呼吸28次/分,血压120/80MMHG。急性痛苦病容,神志清,抬入病房,被动体位。皮肤巩膜无黄染。心肺检查无明显异常。四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。外科情况:腹胀明显,未见胃肠型。全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性,肝区无叩痛,肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间,听诊肠鸣音减弱消失。辅助检查:1.血常规WBC12X109/L。2.腹部X线检查见小肠及旨肠均积气,并可见数个小液气平面。3.腹部B超检查肝胆未见异常,胰腺弥漫性肿大,呈弱回声,边缘轮廓不规则、不清。腹部可探及液性暗区。4.CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均匀,边界模糊,胰周脂肪间隙消失,胰周积液。5.腹穿液外观呈血性混浊,且可见脂肪小滴,腹穿液淀粉酶测定为512温氏单位。初步诊断:急性出血性坏死性胰腺炎诊断依据大量饮酒后5小时感到上腹部偏左不适,继而出现刀割样疼痛。全腹胀,压痛、反跳痛阳性,腹部移动性浊音阳性。WBC增高12X109/L,腹部B超检查:胰腺增大,边缘回声不清,腹部可探及液性暗区。腹部CT检查:胰腺弥漫性肿大,胰周脂肪间隙消失。腹部穿刺抽出血性混浊液,淀粉酶测定为512温氏单位。鉴别诊断1.急性胆囊炎、胆石症、胆绞痛这几种疾病均有寒战、高热,MURPHY征阳性、胆囊肿大之表现。2.胃十二指肠急性穿孔溃疡前几天史,腹肌呈板状硬,肝浊音区缩小或消失,膈下游离气体。3.急性肠梗阻阵发性腹痛,听诊有气过水音和金属音,肠腔有气液面、闭袢影像等。4.急性肾绞痛阵发性绞痛,腰部为重。向下腹、腹股沟和阴部放射。腹肌软。且伴有血尿、尿频、尿痛。5.急性胃肠炎有饮食不洁史。阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻,腹肌软。无明显触痛,肠鸣音亢进或正常。6.冠心病发作胸闷、胸痛,向颈部和左上臂放射。腹部无体征。心电图异常表现。进一步检查1.血、尿淀粉酶。2.心电图。3.立位腹平片。治疗原则1.手术疗法清除坏死组织,灌洗引流。2.术后消炎、对症治疗及抗胰酶治疗。思考题:1.本病的病理类型临床如何判定?2.急性胰腺炎常见的病因有哪些?粘连性绞窄性肠梗阻病例摘要XXX,男,32岁。主诉:腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时。现病史:1天前无任何诱因出现腹部阵发性绞痛,位置不固定,疼痛时伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃肠内容物,混有胆汁,无粪臭味。伴有轻度腹胀,有少量排气、排便。曾在当地医院就诊,X 线检查见腹腔肠管轻度积气,未见液气面,故给予抗炎、解痉、止痛治疗。4小时前病人腹痛呈持续性加重,呕吐频繁,呕吐物混有暗红色血性液体,且伴有明显口渴、头晕、心悸症状。肛门排气排便停止。既往史:10年前因腹外伤行脾切除术。个人史:出生于当地。无烟酒嗜好。家族史:家族成员无特殊病史记载。体格检查:体温37。5,脉搏100次/分,呼吸28次/分,血压90/60MMHG。急性痛苦病容,表情淡漠,尚能正确回答提问。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。气管居中。双侧胸部呼吸运动对称,双肺听诊无异常。心界不大,心率100次/分,心律齐,心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形,双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基征阴性。外科情况:腹膨隆,右中腹部可见肠型,全腹压痛,并有肌紧张及反跳痛。肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间。移动性浊音可疑阳性。肠鸣音减弱,直肠指诊未发现异常。辅助检查:1.血常规WBC15X109/L2.尿常规WBC12个/HP。血NA+130MMOL/L,血CL90MMOL/L,HCO316MMOL/L,血淀粉酶64温氏单位。3.腹部X线可见腹腔内有多个液气面,呈阶梯状,液面直径最大约5厘米。4.腹部B超显示肠间可见液性暗区。初步诊断:粘连性绞窄性肠梗阻诊断依据既往腹部手术病史10年,腹部阵发性绞痛1天,持续性疼痛4小时伴排气排便停止。腹膨隆，右中腹部可见肠型，全腹压痛，反跳痛及肌紧张。移动性浊音可疑阳性，肠鸣音弱。 化验检查 WBC15X109/L，血 NA+130MMOL/L， 血 CL90MMOL/L，HCO3 16MMOL/L。 X 线透视可见多个液气面。 鉴别诊断 胃十二指肠溃疡急性穿孔病人多数有较长胃十二指肠溃疡病史，穿孔前 溃疡症状加重。最主要的症状是突发性腹痛，非常强烈，呈刀割样，从 上腹部很快波及全腹，体检全腹板状硬，一般腹部无包块，腹穿可抽出 胃内容物或混浊样胃肠液。腹部 X 线透视可见膈下游离气体，可协助诊 断。 急性胰腺炎常有胆道系统病史或暴饮暴食病史，主要症状是腹痛较为剧 烈，以上腹部为主，向腰背部放射。腹膜刺激征明显。化验检查早期血 淀粉酶升高，24 小时后可有尿淀粉酶的升高。B 超检查和腹穿液淀粉酶 测定有助于鉴别诊断。 急性胆囊炎多由于胆囊管因结石梗阻所致，出现上腹部剧烈绞痛，阵发 性加重，疼痛常放射至右肩或右背部，并出现恶心，呕吐等消化道症状。 检查右上腹有压痛和肌紧张，MURPHY 征阳性，部分病人有上腹触及肿 大之胆囊而误认为是肿块。一般病人无明显腹膜刺激征，可依据 B 超检 查进行鉴别诊断。 进一步检查 腹穿抽出血性液体。 钡剂灌肠。 治疗原则 胃肠减压、抗炎、抗休克及纠正水电解质紊乱同时，立即行剖腹探查术。 思考题： 病人在治疗过程中有何经验教训？ 本病人其他合并症有哪些？其病理基础是什么？ 肠梗阻的非手术治疗包括哪些？ 急性小肠扭转 病例摘要 XXX，男，30 岁。 主诉：突发性上腹疼痛 5 小时入院。 现病史：5 小时前于饱食后参加排球比赛时突感脐周剧痛，为持续性阵发性加重，牵涉至腰 背部，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性液。无发热。病后未排气、排便。 既往史：既往健康，无手术病史，否认肝炎、结核及胃病史。 个人史：无烟酒嗜好。 家族史：家族成员无特殊病史记载。 体格检查：体温 36。3，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/75MMHG。急性痛苦美 容，大汗淋漓，被动蜷曲卧位，意识清晰。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结无肿大。气管居中， 胸廓无畸形，双侧胸部呼吸运动对称，双肺听诊无干湿啰音。心界不大，心率 100 次/分， 心律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。四肢无畸形，双膝腱反射存在，克尼 格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。 外科情况：腹部膨隆，脐左上方隐约可见一包块。全腹压痛，脐左上方触及一包块，界限不 清，压痛明显并有反跳痛。肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音阴性，肝浊音界存在，肠鸣音 减弱。直肠指诊未发现异常。 辅助检查： 血常规 WBC12。5X109/L，血红蛋白 120G/L，血淀粉酶 64 温氏单位。 腹部透视可见突出孤立肠袢，多个大液气平面。未见膈下游离气体。 初步诊断：急性小肠扭转 诊断依据 青壮年，有饱食后剧烈运动病史，突发脐周疼痛呈持续性阵发性加重，伴有恶心、呕吐，排 气、排便停止。 体检病人被动蜷曲侧卧位，脐左上方触及一包块，压痛明显，全腹压痛及肌紧张。腹部透视 可见多个大液气平面和突出孤立的肠袢。 鉴别诊断 见肠粘连。 进一步检查 腹部 B 超。 钡剂灌肠。 治疗原则 胃肠减压、抗炎及支持治疗，同时立即急诊行剖腹探查术（扭转复位或行肠切除术） 。 思考题： 本病人为何需行急诊手术？ 不同部位的肠扭转各有何特点？ 病例摘要 李 XXX，女，23 岁，工人。 主诉：因转移性右下腹部疼痛伴发热 36 小时急诊入院。 现病史：36 小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛， 自行口服胃乐新后腹痛未缓解，继之出现发热（体温未测） ，腹痛剧烈时伴恶心并呕吐一次， 呕吐物为胃内容物， 非喷射状。 今晨疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。 发病后病人无咳嗽、 咯痰。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状。 既往史：既往健康，否认肝炎、结核、伤寒病史。无外伤史、手术史。 个人史：未到过外地。无烟酒嗜好。 家族史：家族成员无特殊病史记载。 体格检查：体温 38。5，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/75MMHG。发育良好，神 志清楚，自主体位，查体合作。急性痛苦病容。皮肤巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅 表淋巴结未触及，头颅五官无异常， 咽无充血， 扁桃体无肿大。 气管居中， 双侧甲状腺不大。 胸廓形态正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰。心界不大，心率 90 次/分，心律齐，心脏各瓣 膜听诊区无杂音。腹部见外科情况。肛门外生殖器未见明显异常。脊柱四肢无畸形，活动自 如。双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基征阴性。 外科情况：右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。 辅助检查： 血常规 WBC15X109/L，血红蛋白 12。5G/L。 尿常规淡黄色，尿糖（） ，蛋白（） 。