第13章+控制性降压在麻醉中的应用+.ppt

控制性降压在麻醉中的应用UsageofDeliberateHypotensionDuringAnesthesia 控制性降压 ControlledhypotensionInducedhypotensionDeliberatehypotension 控制性降压 Concept 在全麻下手术期间 在保证重要脏器氧供情况下 采用降压药物与技术等方法 有意识地降低病人的血压 并视具体情况控制降压的程度和持续时间 这一技术称为控制性降压 目的 1 减少失血2 改善术野环境3 减少输血量 历史回顾 1917年Cushing首次阐明其优点1946年Gardner动脉放血回输法1948年Griffiths高平面脊麻50年代短效神经节阻滞药1962年血管扩张药 新纪元目前不同方式与药物配合使用 控制性降压 基础理论 心率心排血量心每搏排血量心肌收缩力影响血压的回心血量因素周围血管总阻力血液粘度血管腔内径MAP CO TSVR 控制性降压 基础理论 泊肃叶 Poisevuille 定律 组织血液 平均动脉压 血管内径 4灌流量8 血液粘度 血管长度 控制性降压的影响 脑 对脑血管和脑血流 CBF 的影响 对颅内压 ICP 的影响 对脑电活动 EEG 的影响 控制性降压的影响 CBF 脑血流量 脑灌注压 脑血管阻力脑灌注压 平均动脉压 平均颅内压 控制性降压的影响 CBF Therelationshipbetweencerebralbloodflow CBF andarterialcarbondioxidepartialpressure PaCO2 atnormalbloodpressureandduringextremehypotension MAP35mmHg 控制性降压的影响 CBF 控制性降压的影响 ICP 药物 硝酸甘油 硝普钠 樟磺咪芬疾病 控制性降压的影响 EEG 初期缺氧性改变脑血流自身调节功能需一定的时间才能代偿 控制性降压的影响 心脏 控制性降压使心脏后负荷减少 心肌O2耗下降 使冠脉阻力下降 心肌血流仍保持需O2自身调节功能 MAP在50 60mmHg 并保证有效的肺通气时可满足心肌血供 心排血量的变化 随所用降压药及方法而异 以扩张外周血管为主的药物 使心排血量增加或不变 神经节阻断药或心肌抑制药物则使心排血量下降 控制性降压的影响 心脏 心率 反射性心动过速ECG 控制性降压的影响 肝脏 无血流自身调节功能肝血流肝功能 MAP在8kpa 60mmHg 肝功能可保持基本正常 控制性降压的影响 肾脏 血流自身调节功能80 180mmHg 1 MAP低于8kpa 60 mmHg 时 肾血流显著减少 2 GRF在MAP4 7 15 3kpa 35 115mmHg 之间 随血压高低而增减 低于8kpa 60mmHg 时 尿形成停止 并不意味已发生肾损害 待血压回复 排尿功能恢复正常 控制性降压的影响 肺脏 1 肺血管扩张 血流重新分布 生理死腔量增加 肺内V血掺杂增加 V Q失调 2 降压前增加输液量 可以减少通气与血流比例失调 控制性降压时 适当增加潮气量和吸入O2浓度 以保证SaO2和PH在正常范围内 控制性降压的影响 微循环 一般不影响组织氧合硝普钠 主要扩张毛细血管前小A 55 的血流经毛细血管A V直接分流 组织缺氧 控制性降压 适应证 禁忌证 绝对禁忌证相对禁忌证 适应证Indications 血供丰富器官和组织的手术 心血管手术 创面大且出血难以控制的手术神经外科手术 精细手术 防止血压过度升高 嗜铬细胞瘤切除术 急性闭角性青光眼 需限制输血者 禁忌证Contraindications 绝对禁忌证 器质性疾病 血管病变者 全身情况不佳者 技术不熟练者 禁忌证 相对禁忌证 70岁以上的老年病人或婴幼儿慢性缺氧病人 缺血性周围血管病 有静脉炎或血栓史 闭角型青光眼 禁用神经节阻滞剂有明显氧运输障碍的患者 控制性降压的药物和方法MedicationsandTechniquesToInduceDeliberateHypotension 控制性降压的方法TechniquesToDeliberateHypotension 趋向于以快速 短效的血管活性药物作为首选 辅以挥发性麻醉剂和美托乐尔等药物的联合用药 跟据具体情况选择不同方法 控制性降压的方法 1 CEA降压 降压可靠 可控性差2 药物降压 控制性降压药物 吸入麻醉药硝普钠血管扩张药硝酸甘油三磷腺苷神经节阻滞药钙通道阻滞药尼卡地平尼莫地平 控制性降压的方法 药物降压 以快速 短效的血管活性药物 如硝普钠 硝酸甘油等 作为首选 同时辅以挥发性麻醉剂 如异氟醚 和 受体阻滞剂 如艾司洛尔等 的联合用药方法 控制性降压药物 吸入麻醉药 常用吸入麻醉剂随着吸入浓度的加大 均可引起不同程度的血压下降 控制性降压药物 吸入麻醉药 氟烷Halothane心肌抑制明显 致使心排血量下降 组织灌流减少 抑制交感神经 心率减慢 Effectofincreasingconcentrationsofhalothaneanesthesiaonmeanarterialbloodpressure MAP strokevolume SV andsystemicvascularresistance SVR duringtheawakestate spontaneousventilation SpV andcontrolledventilation intermittentpositive pressureventilation IPPV Elevationinrightarterialpressure RAP isevidenceofmyocardialdepression 控制性降压药物 吸入麻醉药 安氟醚 恩氟烷 Enflurane通过扩张周围血管降压 对心排血量无明显影响 但用于老年及高血压患者仍可使心排血量降低 控制性降压药物 吸入麻醉药 异氟醚 异氟烷 Isoflurane对心肌收缩力和CO的影响小 有利于保证组织灌注 有脑保护作用 起效快 恢复迅速 无反跳作用 适于短时间的降压 Thechangesincerebralbloodflowandcerebralmetabolicrateforoxygen CMRO2 in12patientsbefore during andafterdecreaseinmeanarterialbloodpressureinducedbyisoflurane P 25comparedwithprehypotensionvalue 控制性降压药物 血管扩张药 首选硝普钠其次为硝酸苷油 理化性质 棕色结晶 易溶于水 水溶液不稳定 对白光及蓝光敏感 光照下分解迅速 白光下2h100 降解 氧化后从红棕色变为蓝色 在红光下能保持完整 应用时配制 并于3小时内用完 硝普钠 作用机制 与血管内皮细胞及红细胞接触 释放NO cGMP 激活依赖于cGMP的蛋白激酶 肌球蛋白烃链脱磷酸 血管扩张 直接作用于动静脉平滑肌 对血管运动中枢和交感神经末梢无作用 目前最强有力的血管扩张剂 硝普钠 药理作用 1 血压正常者 动脉压 外周阻力 左室充盈压 SV不变 心率 CO 2 急性心功能不全 心梗者 降低前后负荷 心室充盈压 心排心量 心率 或 耗氧 3 扩张脑血管 可引起颅内压升高 硝普钠 体内过程 口服不吸收2 与血浆中 SH结合 硫氰化合物绝大部分与Hb结合1 形成高铁血红蛋白2 在肝肾形成硫氰化物排泄3 极少由肺排出 硝普钠 毒性反应 氰化物中毒治疗 立即停药 吸氧 维持有效循环 用亚硝酸钠氧化血红蛋白 静滴硫代硫酸钠使形成硫氰化物经肾排泄 羟基钴维生素和氯钴维生素 硝普钠 临床应用 1 控制性降压2 心功能不全及低心排量的治疗 硝普钠 硝普钠 用法 滴注用0 01 5 GS稀释 0 5 0 8ug kg min 4 6min血压降至预期水平 停药后1 10min血压自行恢复 总量不超过1 5mg kg 硝普钠 副作用 反跳性高血压 不宜用于脑动脉瘤的降压 快速耐受性大量使用可致氰化物中毒 硝普钠 注意事项 避光保存肝肾功能明显障碍者不宜使用用量大于5ug kg min 应监测动脉血气 避免代酸 硝酸甘油 作用机制 类似硝普钠 代谢产生NO参与扩血管过程 硝酸甘油 药理作用 平滑肌松弛作用 扩张全身动静脉 但以扩张静脉为主 主要降低收缩压 抗心绞痛作用 舒张冠状血管 增加心肌缺血区血流量 舒张全身V A 降低心肌耗氧量 抗血小板聚集 粘附 硝酸甘油 用药方法 舌下含化口服经皮吸收静脉给药 硝酸甘油 临床应用 控制性降压心绞痛的治疗治疗心功能不全 心肌缺血 硝酸甘油 用法 常用0 01 浓度 1ug kg min开始逐渐增至3 6ug kg min 起效时间2 5min 停药后5 10min血压回升 硝酸甘油 不良反应 1 血管舒张反应 扩张脑血管 减少肾血流量2 高铁血红蛋白症3 快速耐受性脑出血 颅内高压 青光眼病人 肾功不全者慎用 三磷酸腺苷 ATP 是体内能源物质 通过腺苷跨突触调节 抑制去甲肾上腺素释放 扩张阻力血管 降低后负荷 增加心排血量 降压效应稳定 容易控制 不发生快速耐药性及停药后反跳 可引起一过性房室传导阻滞 腺苷 是ATP终末代谢产物 是内源性血管扩张因子 降压作用比ATP强一倍 目前大都用腺苷而不用ATP 扩张阻力血管作用显著起效迅速 作用短 可出现窦缓 P R间期延长 三磷酸腺苷和腺苷 起效快 降压平稳停药后无反跳现象增加ICP大剂量 心传导阻滞冠心病病人 心肌窃血 三磷酸腺苷和腺苷 临床应用 降压效果与剂量和注射速度有关适于短时间降压 如颅内动脉瘤夹闭术 动脉导管结扎术等 钙通道阻滞药 钙通道阻滞剂通过特异性地抑制细胞外钙离子内流而抑制血管平滑肌收缩 扩张末梢血管 并使去甲肾上腺素和血管紧张素 等的反应减弱 从而起到降压作用 常用药物有维拉帕米 尼卡地平 尼莫地平等 钙通道阻滞剂降压特点 降低体循环血管阻力 同时使心排血量增加 使冠状动脉扩张 心肌供氧改善 降低心脏后负荷不降低肾功能 扩张脑血管 使颅内压增高 钙通道阻滞药 尼卡地平 负性肌力作用主要限于血管平滑肌 所以只有扩血管作用 而不会抑制心肌功能 起效慢 作用时间长 扩张外周 冠状及脑血管 心率不增加 心输出量不变 尼卡地平产生的低血压作用随时间增强 并且其低血压作用很难用常规方法逆转 1 肾上腺素受体阻滞剂乌拉地尔 酚妥拉明 竞争阻断神经突触后 1及 2 R 扩张外周血管激动延髓5 HT1A R 降低中枢交感活性 1 肾上腺素受体阻滞剂乌拉地尔 Urapidil压宁定 为酸性 故不能与碱性溶液混合药效较温和 心率变化不大单次静脉缓慢推注12 5 25mg 5min后可重复用药 1 肾上腺素受体阻滞剂酚妥拉明 用于嗜铬细胞瘤术前及术中的高血压 每次1 2 5mg分次推注 或5 10mg加入5 GS100ml滴注 前列地尔 前列腺素E1 PGE1 是正常人体内的一种体液性扩血管物质 最近被用于控制性低血压 其主要问题是扩血管效力有限 前列腺素E1对血小板聚集及血栓形成有一定抑制作用 该药的广泛临床应用尚需进一步研究 神经节阻滞药 竞争性阻断神经节N1胆碱受体交感 副交感神经均有阻滞作用产生强烈 迅速的扩血管作用代表药有六烃季铵 樟磺咪芬等 因可同时阻滞副交感神经引起心动过速 瞳孔散大 胃肠功能减弱 尿潴留等副作用 现很少用于临床 神经节阻滞药 樟磺咪芬 三甲噻方 咪噻吩 商品名阿方那特50年代末曾广泛应用于控制性降压迅速产生抗药性血压下降时 瞳孔极度散大 且有组胺释放作用 导致支气管痉挛 降钙素基因相关肽 是从人体中提取的具有强效降压作用的多肽 有人研究用于控制性降压可维持脑组织正常的能量储备 脑O2充足 较硝普钠安全 控制性降压的监测与管理MonitoringandManagementDuringInducedHypotension 术前用药 术前情绪紧张可致体内儿茶酚胺水平上升 不利于顺利降压 术前须用镇静药和抗胆硷药 麻醉 常规施行气管内插管全麻 维持足够的麻醉深度 以消除降压可引起的应激反应 局麻或部位阻滞麻醉 禁忌施行控制性降压 术中需开放两条静脉通路 一条供输血输液 另一条供使用降压或升压药 控制性降压的限度 1 综合考虑 全面衡量 2 健康良好的病人MAP 60 70mmHg 高血压 血管硬化 老年病人血压 30 40 原血压 或SBP比原DBP低0 10mmHg之内 3 满足手术的前提下 尽可能地维持较高的血压 4 避免降压过速 控制性降压的速度 停止降压 手术重要步骤结束后 立即逐渐停止降压 控制性降压的监测MonitoringDuringInducedHypotension 持续血压监测 持续心电图监测 呼吸监测 组织氧和监测 尿量 血容量监测 AEP EEG pHi 控制性降压的管理ManagementDuringInducedHypotension 1 麻醉要求 麻醉平稳2 循环管理1 补充血容量2 受体阻滞剂的使用3 呼吸管理充分通气 但避免过度 控制性降压的管理 4 调节体位 25cm 20mmHg5 恢复期管理1 手术结束前使血压回升 以便止血2 术后搬动病人应防止剧烈体位改变3 补足失血量 吸氧 护理病人至清醒 通气良好 反应活跃 肤色红润 观察尿量 并发