第7章+静脉麻醉.ppt

第七章静脉麻醉 目的与要求 掌握静脉全麻的概念 熟悉静脉麻醉的特点 掌握MAC的概念及TCI概念 了解TCI的原理 掌握掌握硫喷妥钠静脉全麻的特点 掌握氯胺酮麻醉和异丙酚麻醉的特点 掌握芬太尼及衍生物的麻醉特点 第一节概述 概念 将药物经静脉注入 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的方法 主要用于全麻诱导 复合麻醉及全凭静脉麻醉的维持和ICU病人的镇静 静脉全身麻醉药的特点 1 静脉全身麻醉药的优点 1 起效快 效能强 2 病人依从性好 3 麻醉实施相对简单 4 药物种类齐全 5 无污染及相对安全 6 麻醉效应可以逆转 静脉全身麻醉药的特点 2 静脉全身麻醉药的缺点 1 可控性差 2 必须复合给药 药物相互作用复杂 3 对呼吸循环抑制明显 理想静脉麻醉药的条件 诱导迅速 平顺 无肌肉活动或肌张力增高无循环和呼吸抑制作用镇静良好 在亚麻醉状态下有镇痛作用清除快 代谢产物无活性或毒性 长时无蓄积主要器官代谢降低大于血流灌注减少无静脉及周围组织刺激水溶性强 溶液化学性质稳定 可长期保存与其它药物伍用无副作用 分类 根据作用不同1 静脉诱导麻醉 静注静脉麻醉药使病人由清醒到神智消失 并达到一定麻醉深度 为气管插管等操作和麻醉维持奠定基础 2 静脉维持麻醉 麻醉诱导后继续静脉给药使麻醉维持在适当深度至手术结束 根据用药方法不同1 单次注入法 一次注入较大剂量使短时达到一定麻醉深度 适于麻醉诱导和短时手术 但用药剂量较难准确掌握 2 分次注入法 先注较大剂量 继根据需要分次追加以维持一定麻醉深度适于短时或长时手术 麻醉深浅易波动 3 连续滴入法 对作用时间较短的静脉麻醉药维持稳定血浆药物浓度的方法 应用广泛 易于维持麻醉平稳 根据所用药物分类以麻醉过程中所用药物的最主要成分命名 监测下的麻醉管理 监测下的麻醉管理 MonitoredAnesthesiaCare MAC 1 监测重要的生命体征2 诊断和处理MAC中的临床问题3 根据手术中情况给与镇静 镇痛药 麻醉药及其他用药 4 其他所需医疗服务 与清醒镇静有一定的区别 静脉全身麻醉药药物输注系统 一 滴注泵和输注泵 从静脉麻醉到TCI 1930s静脉穿刺输注1960s药代动力学模型及静脉麻醉药输注方案1980s计算机控制静脉输注系统1983Schuttler Schwilden首次提到TCI概念1986丙泊酚上市1990Kenny White发展了TCI理论1996TCI泵上市 Graseby3500 FreseniusMasterTCI ALARISIVACTIVATCI 2003带有TCI功能的静脉麻醉工作站 FreseniusBasePrimea 上市 靶控输注系统 靶控输注 targetcontrolledinfusion TCI 通过计算机来模拟某种药物注射后的血浆或效应室浓度的变化规律 从而控制动力系统的给药速率 以维持血浆及效应室药物浓度稳定 保证病人在手术中始终处于比较平稳的麻醉深度 或者通过改变电脑程序的设置来满足手术过程中对麻醉深度的不同要求 靶控输注系统 靶控输注系统主要包括的内容 1 所用药物的药代模式2 人群药代参数资料3 输注泵和微机硬件4 微机程序和模拟转换控制系统 工作机理简介 TCI系统描述 药代动力学模型 病人 以血浆浓度为目标浓度控制输注的特点 血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适用于老年 体弱 心功能较差的患者 以效应室为目标浓度控制输注的特点 效应室浓度迅速达到设定值血浆浓度产生明显的超射迅速产生预期的中枢效应诱导时间短 预见性强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻 体壮 心功能良好的患者 靶控输注系统分类开环open loop 设定相应浓度 持续输注闭环closed loop 设定相应浓度 持续输注 根据病人的监测指标反馈TCI系统调整输注参数 BIS HRV 循环指标 第二节硫喷妥钠类静脉麻醉 药物作用特点 巴比妥类药物 抑制中枢神经系统多突触传递和网状上行系统的活性而产生全麻效应优点 起效快 维持时间短 操作管理方便缺点 效果不完善 清醒不完全 呼吸循环抑制 增加呼吸道分泌物 适应症 复合麻醉 诱导平顺 快速 广泛用于全麻插管单独用于短小手术 心脏电复律控制痉挛 惊厥 作为一种对症治疗措施颅脑手术 神经外科间断用药降低颅内压 降低脑代谢 减少脑氧耗 禁忌症 婴幼儿产妇及剖宫产心功能不全低血容量未纠正或休克病人呼吸道阻塞病人 呼吸道不畅和肺部疾患者严重肝肾功能不全的病人营养不良 贫血 电解质紊乱 氮质血症紫质症先天性代谢紊乱者高血压 动脉粥样硬化和严重糖尿病患者对巴比妥过敏和拟似过敏者 麻醉方法 单次注入或分次注入法 1 25 2 5 静推成人剂量2 5 4 5mg kg 儿童4 6mg kg分次给药 1 25 2 5 3 5ML 儿基础麻醉 2 5 15 20mg kg臀部外上方深部肌注 6m禁用 5分钟入睡 维持40 50分钟 并发症 1 硫喷妥钠 thiopental 水溶液呈碱性 对静脉管壁有刺激性 注入皮下组织可引起坏死 误入动脉可发生动脉痉挛 肢体缺血坏死 2 抑制呼吸 尤注射过快或病人体质较差时 小剂量镇静催眠 大剂量麻醉 入睡后易舌后坠 喉痉挛或支气管痉挛 交感神经抑制明显 副交感神经作用占优势 咽喉局部刺激 通气道 气管导管和分泌物远处刺激 肛门 膀胱 骨膜和腹膜手术刺激贲门括约肌松弛 易呕吐 反流 误吸 3 循环抑制 心指数下降及交感抑制致血压下降 循环改变常是掌握麻醉深浅和Sp入量的重要生理指标 4 型过敏反应 IgE 肾上腺素 氨茶碱 激素应用 第三节芬太尼及衍生物静脉麻醉 芬太尼 芬太尼为苯基哌啶类衍生物 人工合成的阿片类激动剂 强效镇痛 为吗啡的75 125倍有呼吸抑制 频率减慢 延迟性呼吸抑制 3 4小时循环影响轻微 不抑制心肌收缩力 可降低心肌耗氧量 多用于心脏外科无组胺释放及扩血管作用 适应症1 麻醉诱导2 全麻维持3 大剂量芬太尼复合麻醉4 MAC 注意事项1 循环系统 增加迷走神经兴奋性支气管哮喘 肺气肿 肺炎2 呼吸系统 呛咳 呼吸抑制 呼吸遗忘3 肌肉强直4 恶心 呕吐 皮肤瘙痒 二舒芬太尼 1974年合成 镇痛作用最强 为芬太尼5 10倍消除时间短 镇痛作用时间长 为芬太尼2倍副作用相对较轻微 三瑞芬太尼 镇痛效能与芬太尼相当超短效 消除半衰期9分钟化学结构中含有酯键 被血液和组织中的非特异酯酶迅速水解 不依赖肝脏优点 精确调整计量 易于逆转 副作用轻微 不依赖肝肾功能 重复使用无蓄积 可用于TCI缺点 术后疼痛发生较早 呼吸抑制 恶心呕吐 肌僵等 第四节丙泊酚静脉全麻 丙泊酚 临床运用最广泛静脉麻醉药 起效快 作用时间短 无明显镇痛作用结构与VE相似 抑制氧自由基的产生 拮抗其氧化降低脑血流 减少脑代谢率 降低颅内压剂量依赖性循环 呼吸抑制注射痛 预注利多卡因癫痫样抽动 安定 毒扁豆碱过敏反应 适应症 1 麻醉诱导 1 5 2 5mg kg2 麻醉维持 4 12mg kg h3 区域麻醉的镇静 0 2 0 7mg kg负荷 0 5mg kg h维持4 门诊小手术和内窥镜检查 禁忌症 过敏者严重循环功能不全妊娠和哺乳期妇女高血脂患者精神病或癫痫3岁以下患儿 第五节氯胺酮麻醉 药物作用特点 非巴比妥类静脉全麻药 水溶液稳定呈酸性临床唯一静脉麻醉药中可以产生较强的镇痛的药物 麻醉方法 单纯氯胺酮麻醉1 肌肉注射法 儿童 4 10mg kg 2 5分钟出现麻醉 持续15 30分钟 2 静脉注射法 成人短时间手术 1 2mg kg 注速不宜过快 1 2分钟内进入麻醉 维持10 15分钟3 静脉滴注法 用于不需肌松 手术时间相对较长的体表手术 常用100mg氯胺酮 5 GS100ml配成0 1 溶液 2mg kg h持续静滴 氯胺酮复合麻醉 适应症 小儿麻醉配合肌松药插管 适于先天性心脏病右向左分流的患者支气管哮喘病人各种短小手术 体表手术和诊断性检查 禁忌症 严重高血压 有脑血管意外史者颅内压增高 颅内肿瘤 颅内动脉瘤眼压增高或眼球开放损伤 手术需眼球固定不动甲亢 肾上腺嗜铬细胞瘤病人心脏功能代偿不全 心肌病 冠心病咽喉口腔手术 气管内插管或气管镜检查时癫痫和精神分裂症病人 并发症 循环变化颅内压增高呼吸抑制精神症状暂时失明分泌物增加 第六节羟丁酸钠静脉麻醉 药物特点 长效静脉全麻药 起效缓慢 20 30分钟作用高峰 维持时间60 90分钟 代谢产物为二氧化碳和水 无毒副作用 作用类似生理性睡眠 无明显呼吸抑制 引起副交感神经兴奋 心率减慢 同时可以兴奋循环 体质差 休克病人可安全运用 总量无限制 麻醉方法 复合麻醉1 氯胺酮羟丁酸钠复合麻醉2 全麻诱导50 80mg kg3 麻醉维持 适应症小儿及长时间手术的病人禁忌症门诊短小手术 严重高血压病人 低血钾 心脏传导阻滞 心动过缓有癫痫病 哮喘病 并发症1 上呼吸道梗阻2 分泌物增加3 椎体外系症状 网状激活系统相对增强4 苏醒延迟5 低血钾6 恶心 呕吐 第七节咪达唑仑静脉麻醉 药物特点 咪达唑仑 midazolam 水溶性苯二氮卓类药物 刺激性小 作用