肝脏移植麻醉.ppt

肝移植手术的麻醉 大庆油田总医院麻醉科 对于终末期肝病的病人来说支持疗法和药物疗法收效甚微药物疗法抢救肝功衰竭成功率5 20 当今欧美国家肝移植受体一年生存率大于75 美国每年肝移植病人2500例我国的肝移植手术也开展多年且势头强劲术中病人会发生多系统的复杂的病理生理改变麻醉质量的高低是决定手术成败的关键因素 终末期肝病的病理生理改变 肝性脑病高动力循环肺动脉高压低氧血征与肝肺综合征凝血病肾功损害血糖 肝性脑病 慢性肝性脑病通常是血氨增高所致表现为轻度的意识错乱到深昏迷晚期肝病患者常有低钠血征 血清Na 浓度120 130mmol L 术前纠正时应缓慢进行 防止血钠迅速升高导致中心脑桥脱髓鞘最终昏迷 高动力循环 表现 血压正常 心动过速 心输出量增加 体循环阻力下降和氧摄取率下降原因 血浆中血管活性物质增高导致外周循环阻力下降和动静脉短路开放 心输出升高心室功能可能正常 左心室EF可能提高 但是心肌收缩力下降 如果EF 60 心功下降 肺动脉高压 肝硬化病人的一个少见且严重的并发症原因 可能与微栓和血管活性物质有关危害 对于MPAP 35mmHg而且对治疗无反应的患者 肝移植手术几乎是致命的 术中或术后将死于右心衰 低氧血症 腹水减少隔肌运动FRC减少肝病晚期合并肺疾病 HAM功能减弱肝肺综合征吸入100 氧不能使PO2达到200mmHg 肝移植禁忌症 凝血系统 凝血因子和血小板缺乏术前都有贫血和凝血障碍术前一般都没有出血倾向 术中也比较容易维持 肾功能损害 通常肾功下降 表现为少尿原因 低血容量 药物和肝肾综合征100例同种移植术前25 肾功有问题 术后67 肾功衰竭 术中维持肾功非常重要 肝肾合并衰竭是重要问题 肾衰时有创检测指导输液和透析肾功和预后的关系 术后肾功持续下降并需要透析 死亡率40 60 血糖 糖原储备耗竭和糖异生减少发生低血糖 肝移植分期 无肝前期分离病肝无肝期新肝移植再灌注期危险期 术前准备 人员 高年资和低年资麻醉医师各两人设备 麻醉机 监护仪 ECG CO cellsever VVB 血气生化 TEG加热毯 暖风机 除颤器 术前准备 血库 30单位红细胞30单位新鲜冻血浆 FFP 2 4袋机采血小板冷沉淀物 浓缩FDP和凝血因子 血制品 白蛋白 FDP 凝血因子和凝血酶原复合物 术前准备 病人 避免过重的麻醉前用药手术室温度调节在21 23OC提前1 5h把病人接入手术室 动脉测压管的冲洗盐水不加肝素病人的保温 术前准备 药物准备 芬太尼2 5mg 50ml PEG1300ug 50ml 多巴胺200mg 50ml甘露醇1 5mg kg h 监测 连续监测 有创连续ABP PAWP CVP CO PAP以及计算出的SVR DO2 VO2 SpO2 ET02 Vt五导联ECG 气道压 吸入气氧浓度 温度监测 室温和鼻咽温 监测 实验室检查 血气生化电解质凝血状态 PTINR 0 8 1 2 麻醉医生的术前准备 懂得中末肝病的生理改变在移植前复习估计病情重新复习心电 检查 估计手术风险术前容量调整 扩容 代血浆 红细胞 有出血倾向的应给予凝血药能与外科医生合作好并且要有预见性 麻醉方法 诱导 芬太尼 咪唑安定 阿端 异丙酚维持 吸入氧浓度50 异氟醚浓度小于2 静脉芬太尼3 8ug kg h笑气不用 术中可能出现的问题 无肝前期 标志 从切皮到钳夹门静脉问题 液体转移 失血和维持肾功原因 门脉高压伴有广泛侧枝循环其他腹腔手术术后粘连血液稀释 凝血因子缺乏 纤容 处理措施 严密监测 ABP PCWP CVP 输血输液 充分准备胶体液 自体血回输抑太酶减少失血 200 300万单位 维持肾功 严格观察尿量多巴胺2 3ug kg h甘露醇1 5mg kg h间段给予 10mg速尿 无肝期 标志 钳夹门静脉和肝动脉到新肝的腔静脉和门静脉吻合完毕问题 循环动力学改变和内环境紊乱原因 下腔静脉回流受阻导致回心血量下降 心输出下降 血压下降 处理措施 VVB 流速1 2L min 输血输液 胶体液为主 小量血管收缩药纠酸和离子紊乱 保持体温正常目标 MAP 70mmHg 体温36 370C潜在问题 维持CVP2 7mmH20即可 液体过载可能松钳后肺水肿 再灌注期危险期 标志 开放下腔静脉和门静脉使新肝供血到吻合肝动脉 胆总管及手术结束问题 再灌注综合症和凝血病措施 用4 白蛋白溶液冲洗新肝并且密切观察病情变化 充分准备及时处理 再灌注综合症 概念 再灌注开始5分钟内MAP下降基础数值的30 以上且持续1分钟以上原因 开放门静脉后大量的缺血产物 高钾 酸性产物 低温保护液及血管活性物质进入循环所致症状 低血压 心动过缓 肺动脉高压估计 将钳夹腔静脉前后10分钟的MAP比较 若SVR增加 50 MAP下降 20mmHg将不易发生再灌注综合症 预防 再灌注前预防性补充最佳容量血钾调整到可耐受的低限血钙 1mmol L BE 10mmol L不输库血 含有大量K 冲洗新肝 林格或白蛋白溶液 治疗 补充血容量 体外循环机内血多巴胺1 3ug kg h苯肾50 100ug 次去甲肾0 01 0 02ug kg hCaCI0 25 0 5g 次PGE10 2 0 8ug kg h 降低肺A压 注意事项 再灌注综合症一般持续时间短 几分钟到 几分钟 切忌讳矫枉过正 术中内环境紊乱的监测和治疗 代酸 细胞外液BE 10mmol L用1 25 碳酸轻钠纠正 防止血Na 急剧升高 渗透压改变 导致昏迷注意监测血Ca2 浓度 防止低钙血糖 再灌注前低灌注后升高 第三期常用胰岛素 2 6U hr 血钾 三期时先高后低 及时检测调整 术中输血和凝血功能监测 成分输血 术中Hct 20 输红细胞PTINR 2 5输FFPPLT 2x109输浓缩PLTFDP 1g输FDP或冷沉淀物注意事项 术中保持轻度低凝状态对防止血管吻合口形成血栓有益 纤容亢进 发生在无肝期和再灌注早期 大部分病人不治自愈 药物包括抑太酶 血速宁和EACA500mgEACA可以治疗已经形成的纤容状态肝素 影响甚微 可用30mg鱼精蛋白