脑血管病.PPT.ppt

脑血管疾病 CerebralVascularDisease CVD 概述 脑血管疾病 由于各种脑部血管病变所引起脑血液循环障碍导致脑功能缺损的一组疾病的总称 急性脑血管病 脑卒中 急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 包括脑出血 脑梗死 蛛网膜下腔出血等 发病率高 120 180 10万致残率高 75 死亡率高 100万 年给家庭和社会带来沉重负担 脑的重量 占全身体重的2 3 脑的血流量 占全身血流量15 20 800 1000ml min 1 5流入椎基底动脉 4 5流入颈内动脉 脑的氧糖耗量 占全身的20 25 且几乎无氧及糖储备 大脑血管结构特点 脑动脉 内膜层厚 有较发达的弹力膜中层和外层壁较薄 没有弹力膜脑动脉几乎没有搏动 避免因血管波动影响脑功能脑静脉 腔大壁薄弹性差 无静脉瓣 大多不与动脉伴行静脉窦 静脉血及脑脊液经此血流缓慢脑血管特点 长 弯曲度大 缺乏弹性搏动 不易推动和排出随血液来的栓子 故易患脑栓塞因脑动脉壁较薄 没有弹力膜 当血压突然升高时 容易致脑出血 脑部由两套动脉血液供应 1 颈内动脉系统 两条颈内动脉 2 椎 基底动脉系统 两条椎动脉 颈内动脉分出 1 眼动脉2 前交通动脉3 后交通动脉4 脉络膜前动脉5 大脑前动脉6 大脑中动脉 供应眼部及大脑半球前3 5部分即额 颞 顶叶及基底节区血液 两侧椎动脉在脑桥下缘合成基底动脉 依次为 1 小脑后下动脉2 小脑前下动脉3 脑桥支4 内听动脉5 小脑上动脉6 大脑后动脉 供应枕叶 大脑半球后2 5部分 小脑及脑干 大脑中动脉 大脑中动脉 大脑前动脉 脑底动脉环 Willis环 两侧大脑前动脉由前交通动脉连接 两侧颈内动脉与大脑后动脉由后交通动脉连接 构成脑底动脉环 脑部解剖及功能分区 一 大脑 1 由二个半球组成 分额 顶 颞 枕 岛叶 表面灰质 下为白质 2 内嚢是白质 分前肢 膝部 后肢 三偏征 对侧偏瘫 损害皮质脊髓束 对侧偏身感觉障碍 损害感觉传导纤维 对侧同向偏盲 损害视放射 3 大脑半球几个重要中枢 见下图 运动中枢 额中央前回 支配对侧随意运动 感觉中枢 顶叶中央后回 支配对侧深浅感觉 言语中枢 运动性言语中枢在优势半球额下回后部 损害时为运动性失语 感觉性言语中枢在优势半球颞上回后部 损害时为感觉性失语 听觉中枢 在两侧颞横回 视觉中枢 在枕叶距状裂 损害时出现对侧同向偏盲或视幻觉 二 小脑由二个半球和蚓部组成 保持平衡和共济运动的机能 半球损害 肢体性共济失调蚓部损害 躯干性共济失调 三 脑干1 分中脑 桥脑 延髓 发出3 12对颅神经 2 一侧脑干损害出现交叉性瘫痪 脑血管疾病的病因 促发因素1 血液动力学因素 血压过高或过低 如高血压 低血压 血压的急骤波动 血容量的改变 血容量不足或血液浓缩可诱发缺血性脑血管疾病 心脏疾病 如心功能不全 心律失常可诱发脑梗死 2 血液成分改变 如血液粘稠度增高 凝血机制异常 危险因素 可干预高血压糖尿病心脏病TIA或脑卒中病史其他 肥胖 无症状性颈动脉狭窄 酗酒 吸烟 抗凝治疗 脑动脉炎等 不可干预年龄性别种族遗传因素 脑血管病三级预防 一级预防二级预防三级预防 急性脑血管的分类 缺血性 1 短暂性脑缺血发作2 脑梗死 脑血栓 脑栓塞 出血性 1 脑出血2 蛛网膜下腔出血 短暂性脑缺血发作 Transientischemicattack TIA TIA概述 概念 颈动脉系统或椎 基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍 导致供血区局限性神经功能缺失症状 发作持10 15分钟至1小时 24小时内完全恢复 短暂性脑缺血发作好发于50 70岁 男性多于女性 TIA患病率为180 10万 TIA病因和发病机制 微栓子学说脑血管的狭窄 痉挛或受压血液动力学因素血液成分改变 TIA临床表现 TIA基本临床特征 发作性 短暂性 症状24小时内完全缓解 可逆性 症状可完全恢复 一般不留神经功能缺损 反复性 每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上 TIA临床表现 颈内动脉系统 病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪 感觉障碍 眼动脉缺血 短暂的单眼失明优势半球缺血 可有失语 椎 基底动脉系统 以眩晕为常见症状一般不伴耳鸣跌倒发作短暂性全面遗忘症一侧脑神经麻痹对侧肢体瘫痪或感觉障碍 治疗 病因治疗 应避免各种引起循环血量减少 血液浓缩的因素 如大量呕吐 腹泻 高热 大汗等 以防诱发脑血栓 药物治疗 抗血小板聚集药 阿司匹林 双嘧达莫 噻氯吡啶抗凝药物 肝素钙通道阻滞剂 中药治疗 外科治疗介入治疗 脑梗死 Cerebralinfarction CI 概述 是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化 在脑血管疾病中最常见 占60 90 临床最常见的类型 脑血栓形成脑栓塞 脑血栓形成 cerebralthrombosis CT 概念 指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞 在此基础上形成血栓 引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死 出现相应的神经系统症状和体征 病因 脑动脉粥样硬化 高血压常与动脉硬化并存颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓 栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎 红细胞增多症 弥漫性血管内凝血的早期等 发病机制 血栓形成机制 动脉粥样硬化动脉内膜炎 血管内皮损伤 血小板黏附 白色血栓 TXA2 5 HT PAF 红色血栓 管腔狭窄 闭塞血流缓慢 停止 发病机制 脑梗死形成机制脑血流障碍脑血流降至20ml 100g脑组织 min 时 脑细胞电活动停止 脑血流降至10ml 100g脑组织 min 时 神经细胞膜功能完全衰竭脑血流完全阻断5 10min 神经细胞膜则发生不可逆损害 因此 要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流 发病机制 好发部位 发病机制 临床表现 好发于中年以后 多见于50 60岁以上的病人起病 较缓 常在安静或休息状态下发病 1 3天达高峰先兆 部分病人在发作前有前驱症状 头痛 头晕等 约25 人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变 临床表现 颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫偏盲偏身感觉障碍失语 失认等 临床表现 椎 基底动脉系统眩晕 呕吐 共济失调交叉性瘫痪等 临床表现 分型 1 可逆性缺血性神经功能缺失 RIND 时间超过24小时 但在1 3周内恢复 不留后遗症 2 完全型 起病6小时症状即达到高峰 为完全性偏瘫 病情重 甚至出现昏迷 多见于血栓 栓塞 3 进展型 局灶性脑缺血症状逐渐进展 阶梯式加重 可持续6小时至数日 4 缓慢进展型 症状在2周以后仍逐渐发展 多见于颈内动脉颅外段血栓形成 实验室和其他检查 脑脊液CT和MRI脑CT扫描 在24 48小时后可见低密度梗死灶 MRI 可在数小时内检出脑梗死病灶 实验室和其他检查 脑血栓形成 诊断要点 年龄 病史发病情况 在安静休息的情况下起病症状 体征CT 脑血管造影等 治疗要点 急性期治疗溶栓 调压 防水肿抗凝 扩管 高压氧脑保护 中医治疗康复期治疗 防止脑部血流量减少急性期病人绝对卧床休息 取平卧位头部禁用冰袋或冷敷 以免血管收缩 血流缓慢而使脑血流量减少监测血压 使血压维持在略高于病前水平 治疗要点 一 防止血栓进展及溶栓治疗1 溶栓rt PA尿激酶链激酶6小时内2 调整血压3 防止脑水肿甘露醇 利尿剂 激素 白蛋白 甘油盐水4 抗凝肝素5 扩血管 发病2 4周 6 高压氧7 脑保护8 中药治疗 扩张血管 急性期不宜使用血管扩张剂原因 1 引起颅内盗血2 加重脑水肿使颅内压增高3 易导致出血性梗塞4 使血压下降故应在超早期及恢复期或症状轻微 病灶较小时使用 保护脑组织 1 抗自由基 V E V C 甘露醇 激素等2 改善脑代谢 B族维生素 胞二磷胆碱 脑活素 高压氧 能量合剂3 钙离子拮抗剂 西比灵 尼莫地平等4 亚低温5 胰岛素维持血糖正常低限水平 治疗要点 恢复期治疗目的 促进神经功能恢复措施 功能锻炼 理疗 体疗 针灸等 脑栓塞 cerebralembolism 概述 指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍 起病急 在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰 为脑血管疾病中起病最快的一种栓子来源 心源性 非心源性 来源不明 病理与病理生理 多见于颈内动脉系统 尤其是左侧大脑中动脉 病理上与脑血栓形成基本相同 病理生理栓子突然堵塞动脉 侧支循环不能迅速建立 供血区急性缺血 同时常伴有血管痉挛 故起病时脑缺血范围较广 症状较严重 当痉挛缓解 栓子碎裂 溶解 侧支循环建立时 症状可有所缓解 临床表现 发病急骤 症状在数秒或数分钟内达高峰 是血管病中最快的多属完全性中风 栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛 局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血 辅助检查 头部CT有低密度病灶 低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常 有脑水肿时颅压可升高 出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常 心肌梗塞等脑血管造影 治疗及预后 治疗 脑部病变的治疗引起栓塞的原发病的治疗脂肪栓塞感染性栓子气体栓塞预后 死亡率为5 15 存活者50 60 可复发 预防 防治各种原发病 脑出血 intracerebralhemorrhage ICH 概述 是指原发性非外伤性脑实质内出血好发于50 70岁的中老年人脑出血的患病率为112 10万 年发病率为81 10万 高致死率和高致残率 死亡的主要原因 脑水肿颅内压增高脑疝形成 病因 高血压和动脉粥样硬化 最常见颅内动脉瘤脑动静脉畸形其他 脑动脉炎 血液病等 高血压 脑微动脉瘤 脑小动脉痉挛 破裂 出血 远端脑组织缺氧坏死 出血 水肿 易出血因素 脑动脉管壁薄弱 大脑中动脉分支呈直角 易形成微动脉瘤 发病机制 A 皮层出血B 基底节区出血 为最常见高血压的出血部位C 基底动脉环出血D 脑干出血 患者常常来不及抢救 就死亡了E 小脑出血 需要及时手术 否则危及生命 临床表现 高血压病史多在活动状态下急性发病 迅速进展有明显的全脑症状 头痛 呕吐 意识障碍血压明显增高有神经系统的定位体征可有脑膜刺激征 临床表现 头和眼转向出血病灶侧 呈双眼 凝视病灶 侧三偏 对侧偏瘫偏身感觉障碍对侧同向偏盲出血灶在优势半球 可伴有失语 壳核出血 内囊外侧型出血 最常见 背侧丘脑豆尾间投射纤维从中穿大小符号分三部前肢后肢由膝连皮质脊髓丘辐射内囊后肢上下穿出血缺血伤内囊感觉丧失对侧瘫 临床表现 占脑出血20 向外压迫内囊 三偏症状向内破入脑室 高热 昏迷 瞳孔改变向下扩展 损伤丘脑下部和脑干 出现高热 上消化道出血 最后继发脑干功能衰竭而死亡 丘脑出血 内囊内侧型出血 临床表现 小量出血 交叉性瘫痪凝视瘫肢大量出血常破入第四脑室针尖样瞳孔中枢高热中枢呼吸障碍昏迷死亡 脑桥出血 临床表现 枕部剧烈头痛眩晕频繁呕吐平衡障碍无肢体瘫痪 小脑出血 临床表现 轻型 头痛 呕吐 项强 Kernig征 酷似蛛网膜下腔出血重型 全部脑室均被血液充满发病即深度昏迷呕吐 瞳孔极度缩小两眼分离斜视或眼球浮动四肢弛缓性瘫 去脑强直呼吸深 鼾声明显 体温明显升高面部充血多汗预后严重 多迅速死亡 脑室出血占脑出血的3 5 临床表现 占脑出血10 常见头疼或癫痫症状与出血部位有关严重可有意识障碍或脑疝 皮层下出血 辅助检查 常规检查 血尿常规 血糖 肾功等头部CT 发病后立即出现高密度影 并可显示血肿的部位 大小 临近水肿带 有否移位及破入脑室腰穿 慎重进行 脑脊液压力增高 多呈血性血管造影 寻找出血原因 诊断要点 病史 急性起病 症状 脑CT 治疗 急性期治疗原则 防止再出血控制脑水肿维持生命防止并发症适合手术的手术治疗恢复期治疗 促进神经机能恢复 治疗 1 就地治疗 安静卧床 尽量保持平稳 2 脱水治疗20 甘露醇 白蛋白 速尿 甘油果糖 甘油盐水等3 调控血压 收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg4 止血治疗5 维持酸碱平衡 防止并发症治疗6 手术适应症 大脑出血30ml以上小脑出血10ml以上 避免颅内压升高 1 绝对卧床休息2 4周 避免搬动 保持环境安静2 避免各种刺激 并限制亲友探视3 头部抬高15 30 以利颅内静脉回流和保持呼吸道通畅4 头部置冰袋或冰帽以降低脑代谢5 进行各项诊疗操作 吸痰 鼻饲 导尿等 均需动作轻柔6 避免患者剧咳 打喷嚏 躁动或用力排便 脑疝观察 脑疝前驱症状 剧烈头痛 喷射性呕吐烦躁不安 瞳孔不等大意识障碍进行性加重BP进行性升高 P减慢 R不规则 急救 保持呼吸道通畅 吸氧开通静脉通道 迅速降颅压备气管切开包和脑室引流包避免引起颅内压增高的各种因素 饮食 急性脑出血病人在发病24小时内禁食此后开始流质饮食昏迷者可鼻饲保证有足够蛋白质 维生素 纤维素摄入一般每日不超过1500 2000ml 蛛网膜下腔出血 subarachnoidhemorrhage SAH 概述 概念 是多种病因所致脑表面血管破裂 血液直接进入蛛网膜下腔 又称原发性蛛网膜下腔出血 先天性动脉瘤20 40岁动脉畸形高血压动脉硬化50岁 脑动脉瘤好发部位 发病机制 动脉瘤破裂 颅内压升高 压迫脑干 猝死 出血 无菌性脑膜炎 渗出液 蛛网膜粘连 脑积水 血管收缩物质 血管痉挛 脑梗死 蛛网膜下腔 临床特点 突然发病 剧烈头痛最具特征体征 脑膜刺激征最具特征性检查 腰穿血性脑脊液 临床表现 青壮年多发活动或情绪激动时急性发病头痛与呕吐意识障碍与精神症状脑膜刺激征阳性少数可见玻璃体下片状出血视乳头水肿老年人症状不典型 辅助检查 腰穿 脑脊液压力增高 外观呈均匀一致的血性CT 脑沟 脑池内高密度灶血管造影 明确动脉瘤或血管畸形的部位 大小 决定能否手术 诊断 诊断 主要根据下腔出血三主征头痛 恶心 呕吐脑膜刺激征阳性腰穿均匀一致的血性脑脊液 治疗 治疗原则 制止继续出血防治血管痉挛防止复发1 绝对卧床4 6周 避免引起血压和颅压增高的诱因2 止血药 抑制纤维蛋白溶酶原的形成6 氨基己酸 止血芳酸 维生素K3 钙拮抗剂 防止血管痉挛尼莫地平等4 脱水 减轻脑水肿5 对症病情监测6 手术介入治疗 脑出血脑梗塞发病年龄60岁以下多60岁以上TIA史多无常有起病状态活动中不一定起病速急 分 时 较缓 时 日 血压明显增高正常或增高全脑症状明显多无意识障碍较重较轻或无颈强直可有无头颅CT高密度病灶低密度病灶脑脊液血性 洗肉水样无色透明 脑出血和脑梗塞的鉴别要点 案例分析 患者 男 45岁 干部 2年前出现头痛 头晕 健忘等症状 血压150 95mmHg 服用降压药后自觉上述症状缓解 2天前出现剧烈头痛 视物模糊 呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上 下肢瘫痪 急性病容 血压140 90mmHg 双下肢浮肿 颈静脉怒张 尿蛋白 CT示 右侧脑桥高密度影 分析题 1 可能的医疗诊断 2 试解释临床主要症状和体征 案例分析 1 原发性高血压缓进型 右侧脑桥出血 依据 高血压病史 剧烈头痛 视物模糊 呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上 下肢瘫痪 血压140 90mmHg 双下肢浮肿 颈静脉怒张 尿蛋白 2 高血压 心脏肥大 心力衰竭 高血压 脑出血 高血压 肾功能不全 3 颅内压升高 剧烈头痛 视物模糊 呕吐 右脑桥出血 右侧面神经麻痹及左侧上下肢瘫