系统综述概论.ppt

第十八讲系统综述概论IntroductionofSystematicReview 2 主要内容 一 系统综述的基本概念二 系统综述的国内外现状三 系统综述的基本步骤和研究方案撰写 3 一 系统综述的基本概念 同义词 同义词 Systematicreview系统综述Overview系统评价meta analysis荟萃分析poolinganalysis集成分析综合分析 4 系统综述是针对某一具体的临床问题系统 全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关的临床研究文章 用统一 科学的评价标准筛选出合格的研究 进行质量评价 用统计学方法进行定量的综合 或用描述性方法进行定性的综合 得出可靠的结论 并随着新的临床研究结果的出现及时作出更新 1 系统综述的定义 5 2 系统综述与Meta 分析的异同 系统综述是采用Meta 分析是一使偏倚减少到最种合并几个试验低程度的明确的结果的统计学方科学方法对原始法 可能是系统研究进行的系统的 也可能不是综述 系统的综合 6 医学证据的类型 原始性资料原著报告 多种类型 综合加工资料叙述性综述系统性综述 Meta 分析决策 成本 效果分析临床实践指南研究方案 计划书 算法 7 3 系统综述的特征 汇集最全面 完整的资料对原始研究的质量评价 纳入合格的研究进行统计学综合 meta 分析 进行敏感性分析 sensitivityanalyses 和亚组分析 subgroupanalyses 规范的评价报告随着新的研究结果出现进行及时更新 8 系统综述的特征 续 减低了偏倚的程度其明确的方法学可允许重复定期的更新提供当前的 综合性最佳证据促进有效的医疗服务使无效或有害的措施停止使用 9 4 何为Cochrane系统综述 Cochrane系统综述是系统地对医疗保健干预措施的获益 利 和危险 弊 的可靠证据进行更新的概括 Cochrane评价旨在帮助人们在实际工作中进行决策 其制作是通过协作网提供的ReviewManager RevMan 软件进行的 在手册中有一套固定的格式可供使用 Cochrane评价发表在Cochrane图书馆 CochraneLibrary 一部电子光盘杂志 12期 年 上发表 10 CollaborativeReviewGroup 11 5 系统综述与传统综述的区别 12 中医药治疗性传统综述的质量评价 以中医药治疗糖尿病肾病为例 摘要 目的 对目前中医药治疗糖尿病肾病传统文献综述进行质量评价 探讨存在的问题 为方法学改进提供依据 方法 按照临床流行病学 循证医学的方法和原则 并参考meta 分析国际报告的18条标准 自制资料提取表 对1989年1月 2005年6月期间中文期刊发表的中医药治疗糖尿病肾病的传统综述性文章进行质量评价 结果 本研究共纳入符合标准的传统综述108篇 作者数是1人的占38 99 的传统综述没有明确的目的 所有文章均没有交待资料的来源和所引用的参考文献标准 缺乏对引用文章的设计类型和真实性的质量评价 结论 传统综述研究目的不明确 论述的范围较广 由于缺乏明确的纳入标准 传统综述可能存在选择性偏倚 引用偏倚和发表偏倚 对所引用的研究资料缺乏定量或定性综合 因此 结论的立论依据不足 详见 首都医科大学学报 2007年2期 13 6 系统综述的类型 定量的系统综述 即meta 分析 定性的系统综述 不使用统计学方法 累积性系统综述单个病例资料的系统综述前瞻性系统综述对系统综述的系统概述 meta metaanalysis 14 二 系统综述的国内外现状 Meta 分析一词是1976年由心理学家Glass首次提出 直到80年代初开始用于临床干预效果的评价 1979年英国临床流行病学家ArchieCochrane提出系统综述的概念 并发表了激素治疗早产孕妇降低新生儿死亡率随机对照试验的系统综述 由此改变了临床实践 15 按年度检索MEDLINE 在标题和摘要中含有meta 分析的文章数 16 三 系统综述的基本步骤 1 进行Cochrane系统综述的基本步骤2 系统综述的选题和立题3 系统综述计划书的撰写 17 系统综述基本步骤 撰写研究方案检索研究选择鉴定质量评价资料提取资料分析与综合结果解释更新 18 怎样进行一篇Cochrane的系统综述 1 联系相应的评价小组 2 注册系统综述的题目 3 制作一篇研究方案 或称为计划书 4 由编辑组对其进行审稿 5 将研究方案在Cochrane图书馆发表 6 完成系统综述全文并接受评审 7 评审修改后的系统综述在Cochrane图书馆发表 8 发表后的定期更新 19 20 WheretolookforaCochranereviewtitle www cochrane org reviews 21 1 确定题目和注册 选择题目 将题目和背景情况告之评价小组协调员 确定该题目是否已被注册等待专家评审 确定是否有必要进行该题目的系统综述如果该题目无人注册且有研究的价值 评价小组将通知申报者填写有关表格 确定其注册的资格 22 2 撰写系统综述计划书 根据 Cochrane系统综述者手册 撰写系统综述计划书将完成的计划书送交评价小组协调员和专家评审 对研究目的 方法提出修改意见和建议评价者根据评审结果进行修改 再送评价小组评审 直到符合要求为止合格的系统综述计划书将发表在Cochrane图书馆上 进一步征求意见以完善系统综述的方法 23 3 完成系统综述 资料的查寻 收集 选择 质量评价 数据提取 资料分析与评价小组协调员密切联系 获得技术支持 如 制订检索策略 查寻原始资料 翻译其它语种的文献 进行资料分析完成后 送交专家评审评价者根据反馈意见进行修改 再送交评价小组评审 直到符合要求合格的系统综述将发表在Cochrane图书馆 同时也可将系统综述发表在相关专业杂志上 24 4 更新系统综述 发表后的系统综述要随时接受反馈意见和信息 并作相应修改和完善每年均应查寻是否有新的临床试验 如果有 应根据系统综述的全过程重新进行评价 报告新的结果定期更新系统综述是Cochrane系统综述与其它系统综述和meta 分析的主要区别之一 25 Meta Analysis ThescienceandartofquantitativesynthesisofevidenceMeta 分析 证据定量综合的科学与技术 26 Meta 分析 1 meta 分析简介2 效应表达的基本概念3 资料合并的方法4 异质性5 亚组分析6 敏感性分析7 国内发表系统综述质量分析 27 1 Meta 分析简介 定量综合证据的科学和技术 应用一种设计方案对 以往 研究进行严格评价并对研究的结果采用统计学方法进行合并的科学研究过程提供汇总的治疗效应的定量综合 通常以总效应和可信区间来表示结果 越来越多地用于解释结果间差异的原因 产生作用的假设指导未来的研究 28 系统综述与Meta 分析 29 Meta 分析的临床应用 干预措施的评价 估计预防 治疗 康复的效果和风险诊断性试验 提供更为可靠的诊断性试验精确性计算 HewitsonP etal Screeningforcolorectalcancerusingthefaecaloccultbloodtest Hemoccult CochraneDatabaseSystRev2007 24 1 CD001216 流行病学 提供更为可靠的病因 危险因素的估计 30 资料综合的目的 不同的研究结果是否相似 根据结果的相似程度 最佳的综合效应是多少 效应值的精确性和可靠性有多高 如果结果不相似 能否解释其差异 31 累积性Meta 分析 按发表年代顺序排列RCTs 每当一项新的研究得以鉴定 则进行一次新的资料分析 评估纳入的每项研究对以往合并结果的效应值的影响 显示当时的治疗与对照何者为优的趋势 或两者没有差异 回顾性分析可鉴定出某一治疗显示有效的年代 其标志为显著性检验水平 通常在P 0 05 前瞻性分析有可能早期鉴定出治疗有效的时间 32 33 2 Meta 分析的效应指标 计数资料 常用的效应测量指标为 危险比率 riskratio RR 又称为相对危险度 relativerisk RR 比值比 oddsratio OR 危险差 riskdifference RD 前两个为相对效应指标 即试验治疗与对照治疗比较何者为优 后一指标为绝对效应 34 危险度 risk 危险度24人沿一斜坡滑雪 6人滑倒 则滑倒的危险度为 6人滑倒 24人 1 4 0 25risk 发生某一事件的人数观察的总人数 35 比值 odds 比值24人沿一斜坡滑雪 6人滑倒 则滑倒的比值为 6人滑倒 18人未滑倒 6 18 1 3 0 33odds 发生某一事件的人数未发生某事件的人数 36 组间比较 2x2表 37 危险度与比值的比较 危险度与比值的差异 Blum试验的对照组中 治疗的164名病人130人仍患有消化不良 则患消化不良的机会为 risk 130 164 0 79odds 130 34 3 82 坦赞尼亚试验对照组中 63名妊娠诱发高血压妇女有4名发生子痫 发生的机遇为 risk 4 63 0 063odds 4 59 0 068 38 危险比率 riskratio RR 相对危险度 relativerisk RR 治疗组事件危险度为 119 164对照组事件危险度为 130 164危险比率 119 164 0 726 0 92130 1640 793 治疗组危险度 对照组危险度 39 比值比 oddsratio OR 治疗组事件比值为 119 45对照组事件比值为 130 34比值比 119 45 2 64 0 69130 343 82 治疗组比值 对照组比值 40 效应测量 二分资料即计数资料的标准化结局测量 比值比 oddsratio OR 相对危险度 relativerisk RR 危险差 riskdifference RD ARR相对危险度减低 relativeriskreduction RRR 绝对危险度减低 absoluteriskreduction ARR 需要治疗的病例数 numberneededtotreat NNT 刘建平 临床试验效应的表达 指标及其意义 中国中西医结合杂志2004 24 8 677 680 41 42 43 答案 妊娠诱发高血压的危险比为 RR 2 64 0 494 63妊娠诱发高血压的比值比为 OR 2 62 0 484 59在事件发生率低的情况下 RR类似于OR 44 计量资料效应指标的计算连续变量资料的标准化结局测量 均数差 meandifference MD 当采用同样测量方法测量同一个指标时 标准化的均数差 standardisedmeandifference SMD 对同一治疗效应采用不同的测量方法或单位 如测定疼痛采用不同的量表测量 45 Meta 分析 对来自多个单一研究的资料进行合并的统计学方法 46 Meta 分析 针对每一结局使用一定的效应测量对每一个研究进行概括比值比 Oddsratio 相对危险度 RelativeRisk 均数差 Meandifference 95 可信区间的计算表明每一估计值的精确程度来自于类似的研究结果能够进行合并 汇总 更精确地测量效应值 47 比值比OR 比值Odds 每组中具有某结局事件的病例数除以未发生某结局事件的病例数比值比OddsRatio 试验组结局事件的比值除以对照组结局事件的比值 48 OR 1表明治疗组与对照组之间没有差异 49 相对危险度RelativeRisk 危险 风险 Risk 每组中发生某一结局的病例数除以该组的总例数相对危险度RelativeRisk 试验组结局事件的风险除以对照组结局事件的风险 50 RR 1表明治疗组与对照组之间没有差异 51 均数差Meandifference MD 什么情况下使用 每一试验中以标准方式对连续变量进行测量时使用Hb mg dl BP mmHg 以均值和标准差表示 meanvalue standarddeviation SD 汇总的结果以自然单位表示如mmHg临床医生容易理解 52 均数差的计算MeanDifference 治疗组均值 对照组均值 53 权重 加权 Weight 在meta 分析中 简单地进行效应值的均数计算会造成误导每一个研究被赋予一定的权重大样本研究由于效应估计值更为精确 更可靠 在汇总分析中具有较大的权重小样本研究由于估计值不够精确 欠可靠 赋予的权重较小 54 均数差 MD 0表明治疗组与对照组之间没有差异 55 可信区间 CI 精确度 使用效应测量来估计两组间效应值的差异以单一的点估计值表示 如OR 0 736从统计学看 这种效应差异可能产生于机遇的作用如何确保这种差异是由于治疗效应的作用而不是机遇的作用 测量的指标为可信区间 56 可信区间CI 一项研究提供效应大小的估计值如果同一项研究重复多次 得到的结果可能每次都不会完全相同多项研究则提供效应大小的分布可信区间是指真实的测量值所分布的范围 57 95 可信区间 95 CI对每一项研究的估计 对测量值的分布范围 人们有95 的信心认为样本测量真值是在此区间之内95 CI对汇总的估计值 对测量值的分布范围 人们有95 的信心认为人群测量的真值是在此区间之内 58 3 meta 分析方法学 合并资料的基本方法 合并资料的理由获得治疗效果的总效应值评价不确定性 uncertainty 的程度鉴别异质性迫使人们认真对待资料的真实性 59 Meta 分析如何进行比较 60 进行比较设计的注意事项 做什么样的比较 用于分析的结局测量 研究间治疗效果的变异可能取决于研究对象 干预 结局或研究设计的特征 即亚类 61 分析什么样的结局指标 62 如何阅读meta 分析中的森林图 Forestplot 63 64 国内发