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注册安全工程师初始注册申请表申请人姓 名张三性别男出生年月19XX年XX月（贴2寸免冠正面彩色近照）执业资格证书签发日期执业资格证书管理号执业资格证书编号申请注册类 别（选一项）1.煤矿安全R 2.非煤矿矿山安全 3.建筑施工安全 4.危险物品安全（危险化学品 烟花爆竹 民用爆破器材）5.其他安全（交通、铁路、民航、水利、电力、特种设备、电信、消防、农业、林业、其他）身份证件名 称身份证身份证件号 码参加工作时 间职务职称从事安全生产相关工作年限最高学历毕业院校所学专业毕业时间学 历学 位固定电话移动电话E-mail聘用单位名 称单位属性代 码通讯地址邮政编码联系部门联系电话传 真从事安全生产相关业务工作经历起止时间工作单位职务及职称从事何种安全生产业务工作本人签名： 年 月 日聘用单位意见 负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日省级、部门注册机构意见经办人： （公章） 年 月 日国家注册机构意见 经办人： （公章） 年 月 日注：1.此表共两页，须正反面打印。申请人、负责人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；2.单位属性代码：A中央企业（A1煤矿类，A2非煤矿矿山类，A3建筑施工类，A4危险物品类，A5其他类）；B地方企业（B1煤矿类，B2非煤矿矿山类，B3建筑施工类，B4
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