儿 科 入 院 记 录(表格式模板).doc

.姓 名： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 出 生 地： 省 市 县 镇 出生日期： 年 月 日 户口地址： 省 市 县 镇 村/街 号 现 住 址： 省 市 县 镇 村/街 号父亲姓名： 联系电话： 住址： 省 市 县 镇 村/街 号母亲姓名： 联系电话： 住址： 省 市 县 镇 村/街 号入院时间： 年 月 日 时 记录时间： 年 月 日 时病历陈述者： 与患儿关系： 病史可靠程度： 一、病 史1、主 诉：2、现病史： 3、既往史：（）平素体质：较好( ) 一般( ) 较差( )。外伤、手术、输血史：否认( ) 有( )。食物、药物等过敏史：否认( ) 有( )。传染病史及其接触史：否认( ) 有( )。既往其他急慢性病史：否认( ) 有( )。4、个人史：出生史：（） 抱养儿：是( ) 否( )。胎 次：第 胎 第 产 孕 周。产 式：顺产( ) 钳产( ) 吸引产( ) 臀位助产( ) 急产( ) 滞产( ) 剖宫产( )。窒息史：无( ) 有(轻度 中度 重度 )； 抢救史：无( ) 有( )。黄 疸：无( ) 有(轻度 中度 重度 )。出生体重 克， 出生身长 厘米。营养史（2岁内需填写）：婴儿期喂养：纯母乳(出生至 个月)。人工喂养：开始月龄 月；混合喂养：开始月龄 月。添加辅食(开始月龄）：维生素A+D滴剂 个月，果汁 个月，蛋黄 个月，菜泥 个月，粥 个月，淀粉类食物 个月；其他： 。现在喂养 。神经精神发育史： 个月会笑， 个月会抬头， 个月会坐， 个月会站， 个月会走， 个月出牙， 个月认人， 个月会说话。其他： 。生活环境：（）住家中( )，居住条件(一般 良好 差 )。托幼：是(日托 ，全托 )：否( )。当地有何方病：无( ) 有( )。预防接种史：（注明次数）卡介苗乙肝百白破麻疹脊灰炎流脑乙脑流感其他5、家族史：（）父亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史： 。工作性质： 。母亲健康情况：良好( ) 一般( ) 较差( )；已故( )。疾病史： 。工作性质： 。父母近亲结婚：是( ) 否( )。是否单亲家庭：是( ) 否( )。母妊娠史：孕 产 。同胞年龄及健康情况： 。家庭中传染性及遗传性疾病史： 。二、体格检查1、生命指征：体温： ， 呼吸： 次/分， 脉搏： 次/分， 血压： mmHg，体重： 千克， 身高： 厘米， 头围： 厘米。2、 一般情况：（）体格发育：良好( ) 一般( ) 较差( )。营养状况：良好( ) 一般( ) 较差( )。神志反应：清醒( ) 燥动( ) 淡漠( ) 嗜睡( ) 模糊( ) 昏迷( )。精神状态：良好( ) 一般( ) 疲倦( ) 萎靡( )。面部表情：自如( ) 痛苦( ) 病容：急性病容( ) 慢性病容( ) 特殊病容( )。体位：自主体位( ) 被动体位( )。 体检合作( ) 体检不合作( )。病情：轻度( ) 中度( ) 严重( ) 危殆( )。3、 皮肤黏膜：（）色泽：正常( ) 潮红( ) 青紫( ) 苍白( ) 黄染( ) 晦暗( ) 花斑纹( )。温度：温暖( ) 灼热( ) 冰冷( ) 湿冷( ) 毛细血管再充盈时间：正常( ) 延长( 秒)。弹性：良好( ) 中等( ) 松驰( ) 脱水：无( ) 有(轻度 中度 严重 )。水肿：无( ) 有(轻度 中度 严重 ) 性质(凹陷性 非凹陷性 )。皮下脂肪 厘米 消失( )。皮疹：无( ) 有(部位 、性质 、大小 )。湿疹：无( ) 有(部位 、性质 、大小 )。皮下出血：无( ) 有(部位 、性质 、大小 )。皮下结节：无( ) 有(部位 、性质 、大小 )。其他： 。4、 淋巴结：（）未触及( ) 可触及(部位 、大小 厘米、 粘连、 压痛、 红肿）。5、头颅五官：（）头颅形态：正常( ) 方颅( ) 其他畸形( ) 压痛( ) 包块( )。前囟：闭合( ) 未闭合( 厘米) 平坦( ) 凹陷( )。骨缝：闭合( ) 未闭合( 厘米 )。颅骨凹陷：无( ) 有( )。颅骨骨折：无( ) 有( )。毛发：分布、色泽正常( ) 稀疏、干燥( )。 五官畸形：无( ) 有( )。眼部眼窝：正常( ) 凹陷( )。眼睑：下垂( ) 无 ( ) 眼睑水肿：有( ) 无( )。眼泪：较多( ) 少 ( ) 无( )。眼球：正常( ) 突出( ) 眼球运动：正常( ) 震颤( ) 斜视( ) 斗鸡眼( )。结膜：正常( ) 充血( ) 苍白( ) 滤泡( )。巩膜：正常( ) 黄染。角膜：正常( ) 混浊( ) 斑痕( ) 溃疡( ) 软化( ) 穿孔( )。瞳孔：直径大小：双侧等大等园(直径 mm) 不等大(左 mm、右 mm)。对光反射：灵敏( ) 迟钝( ) 消失( )。耳部：外形正常( ) 畸形( )。外耳道分泌物无( ) 有 ( 性)。乳突压痛无( ) 有( )。鼻部：外形正常( ) 畸形( )。鼻翼正常( ) 扇动( )。分泌物：无( ) 粘性( ) 血性( ) 脓性( ) 副鼻窦压痛:无( ) 有(左 右 )。口腔：气味：正常( ) 异常( ) 张口呼吸：有( ) 无( ) 口唇发绀：有( ) 无( )粘膜：正常( ) 异常(充血 疱疹 溃疡 鹅口疮 ) 囊肿：有( ) 无( )腮腺管开口：正常( ) 红肿( ) 脓性分泌物( ) 上腭：正常( ) 腭裂( ) 。舌苔：正常( ) 异常( ），伸舌：居中( ) 偏向（左侧 右侧 ）。牙龈：正常( ) 异常(充血 肿胀 化脓 )。牙齿：正常( ) 共 只 龋齿：无( ) 龋齿：其他：（ ）。咽部：粘 膜：正常( ) 异常(充血 疱疹 ）。扁桃体：无肿大( )，肿大(左侧: ；右侧: ），脓点( )、膜( )。吞咽情况：正常( ) 困难( )。发音：正常( ) 异常(嘶哑 微弱 失声 喉喘鸣 )。6、颈部：（）外形：对称( ) 斜颈( )。抵抗：无( ) 有( ) 强直( ) 软弱无力( )。颈动脉搏动:正常( ) 增强( )；颈静脉:正常( ) 充盈( )；肝颈回流征：阴性( ) 阳性( )。甲状腺：正常( )；异常：增大( )、压痛( )、震颤( )、血管杂音( )气管：居中( ) 偏斜(左侧 右侧 ) 凹陷( ) 软化( )。7、 胸部：（）胸廓：正常( ) 异常（鸡胸 漏斗胸 肋骨串珠 赫氏沟 肋缘外翻 ）。肋间隙：正常( )增宽( )。胸骨叩痛：有( )、无( )。乳房：正常( ) 异常( )。三凹征：有( ) 无( )。肺部：视诊：呼吸运动：(平稳 ，对称 ，规整 表浅 急促 困难 点头呼吸 ）。触诊：触觉语颤：对称( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )；皮下捻发感：有( ) 无( )。叩诊：清音( ) 过清音( ) 浊音( ) 实音( ) 鼓音( )。听诊：呼吸音：正常( )、增强(左 右 )、减弱(左 右 )、稍增粗( )、粗糙( )；啰音：无( )、有( )；胸膜摩擦音：无( )、有( )。心脏：视诊：心前区隆起：无( )、有( )。心尖搏动：位置 ，范围 厘米。触诊：心尖搏动抬举感：无( )、有( ) 震颤：无( )、有( )。叩诊：心浊音界：胸骨左缘第 肋间 。听诊：心率 次/分，节律(整齐 ，不齐 奔马律 ），心音(正常 增强 亢进 低钝 遥远 微弱 分裂 )，杂音：未闻及( )；可闻及(位置：胸骨左缘第 肋间、收缩 舒张期 ，分级: 级，杂音性质 ，传导 )。心包摩擦音:无( )、有( )。8、腹部：（）视诊：平坦( )、膨隆( )、凹陷( )，腹壁静脉(正常 显露 怒张 ）。触诊：腹壁（柔软 紧张 ，板状腹 ）。包块：(无 ）、有(位置、大小、质地 )；压痛（有 无 ）、反跳痛（有 无 ）。双输尿管行程压痛(无 有 ）。肝脏：（肋下未触及 、肋下可触及约 厘米）、质地 。脾脏：（肋下未触及 、肋下可触及约 厘米）、质地 。Murphy氏征：阴性（ ）、阳性（ ）。叩诊：正常（ ）、鼓音（ ）、移动性浊音(阴性 、阳性 ），振水音(阴性 、阳性 ）。听诊：肠鸣音正常， 次/分。膀胱：（未触及 可触及 ）。肾区叩击痛：无（ ）、有（左 、右 ）。腹股沟疝：无（ ） 有（左 、右 ） 直疝（ ）、斜疝（ ）。9、肛门外生殖器：（）肛门：正常（ ）、闭锁（ ）、肛周红肿（ ）、肛裂（ ）、痔疮（ ）、息肉（ ）、脱肛（ ）。外生殖器：正常（ ）、畸形（ ）；睾丸：左 ，右 。阴囊 ，外阴部：红肿（无 有 ）、分泌物（无 有 ）、畸形（无 有 ）。会阴部湿疹：无（ ）、有（ ）。10、脊柱、四肢：（）脊柱：正常（ ）。畸形：侧弯（左 右 ）、前凸（ ）、后凸（ ）；第 （颈 、胸 、腰 、骶 ）椎棘突压痛(有 、无 ）。生理弯曲（存在 消失 ）。四肢：正常（ ）。畸形（ ）。四肢关节活动（自如 、受限 、强直 ）。肌肉萎缩(有 、无 ）。肢端发绀(有 、无 ）。四肢浮肿(有 、无 ）。肌力： 级。肌张力：正常（ ）、减弱（ ）。11、神经系统：（）腹壁反射：正常 (左 右 ）、异常(左 右 ）。提睾反射：正常（左 右 ）、异常（左