多器官功能障碍综合症.ppt

多器官功能障碍综合症 一 概念二 病因和发病机制三 临床表现四 MODS的诊断和治疗原则五 监护与护理 一 概念 1 历史背景多器官功能障碍综合征 MODS 是20世纪90年代对70年代提出的 多器官衰竭 多系统器官衰竭 序贯性系统衰竭 等命名的进一步修订 此病症既不是独立疾病 也不是单一脏器的功能障碍 而是涉及多器官的病理生理变化 是一个复杂的综合征 MODS能较准确地反映此病的动态演变全过程 而不过分强调器官衰竭的标准 有利于早期预防和治疗 因此在1995年全国危重病急救医学会上 中国中西医结合学会急救医学专业委员会 中华医学会急诊医学会决定将该综合征命名为MODS 此综合征在概念上强调 1 原发致病因素是急性的2 表现为多发的 进行的 动态的器官功能不全 3 器官功能障碍是可逆的 可在其发展的任何阶段进行干预治疗 功能可望恢复4 一些病因学上互不关联的疾病 同时发生脏器功能衰竭 虽也涉及多个脏器 但不属于MODS的范畴 二 基本概念多器官功能障碍综合征 MODS 主要是指机体在遭受严重创伤 感染 中毒 大面积烧伤 急诊大手术等损害24小时后 同时或序贯出现的两个或两个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征 二 病因和发病机制 1 病因引起多器官功能障碍的病因很多 往往是综合性的 多因素的 一般可归纳为以下几类 1 严重创伤 烧伤和大手术后 2 低血容量休克 3 败血症及严重感染败血症时菌群紊乱 4 大量输液 输血及药物使用不当 5 诊疗失误主要是对病情判断错误 特别是一些器械损伤 6 毒物和中毒主要表现在肺衰竭诱发MODS的危险因素不仅与原发伤 原发病及手术有关 而且还与年龄 营养等因素有关 二 发病机制MODS的发病机制非常复杂 涉及神经 体液 内分泌和免疫等诸多方面 目前我们尚不知MODS的确切发病机制 但现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征 SIRS 很可能在MODS发生中起主要作用 失控的全身炎症反应的发病机制有1 缺血 再灌注损伤假说2 炎症失控假说3 肠道细菌 毒素移位假说4 两次打击和双项预激假说5 应激基因假说 三 临床表现 1 循环不稳定由于多种炎性介质对心血管系统均有作用 故循环是最易受累的系统 几乎所有病例至少在病程的早 中期会出现 高排低阻 的高动力型的循环状态 心排出量可达10L min以上 外周阻力低 并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压 但这类人实际上普遍存在心功能损害 2 高代谢全身感染和MODS通常伴有严重营养不良 其代谢模式有三个突出特点 1 持续性的高代谢代谢率可达到正常的1 5倍以上 2 耗能途径异常在饥饿状态下 机体主要通过分解脂肪获得能量 但在全身性感染 机体则通过分解蛋白质获得能量 糖的利用受到限制 脂肪利用可能早期增加 后期下降 3 对外源性营养物质反应差补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗 提示高代谢对自身具有 强制性 又称 自噬代谢 高代谢可以造成严重后果 首先 高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能 其次 支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能紊乱 3 组织细胞缺氧 目前多数学者认为 高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配 因此使机体组织细胞处于缺氧状态 临床主要表现是 氧供依赖 和 乳酸性酸中毒 四 MODS的诊断和治疗原则 MODS的诊断目前MODS的诊断标准仍不统一 任何一个MODS的诊断标准均难以反映器官功能紊乱的全部内容 临床可根据自己的具体情况选择标准 1995年全国危重病急救医学学术会议标准 主要内容有 a 呼衰 R 28 min PaO25 89kPa PaO2 FiO2 26 7 200mmHg P A a DO2 FiO21 0 26 7kPa 200mmHg 胸片显示肺泡实变 1 2肺野 具备其中3项或3项以上 b 肾衰 除外肾前因素后 出现少尿或无尿 血清肌酐 尿素氮水平增高 超出正常值1倍以上 c 心衰 收缩压34 mol L 肝脏酶较正常升高2倍以上 凝血酶原时间 20s 有或无肝性脑病 e DIC 血小板100 109 L 凝血酶原时间和部分凝血酶原时间延长1 5倍 且纤维蛋白降解产物增加 全身出血表现 f 脑衰 Glasgow评分低于8分为昏迷 低于3分为脑死亡 2 治疗原则 一 尽快进行有效的抢救 清创 防止感染 防止缺血再灌注损伤 采用各种支持治疗 二 减轻应急激反应 减轻和缩短高代谢和糖皮质激素受体的幅度和持续时间 三 重视病人的呼吸和循环 及早纠正低血容量和缺氧 四 防止感染是预防MODS的重要措施 五 尽可能改善病人的全身营养状况 六 及早治疗任何一个首发的器官功能衰竭 五 监护与护理 MODS发病急 病程进展快 濒死率高 是医学领域的一个难题 迄今为止对MODS尚无特异性治疗手段 但通过临床监测 可及早发现可能出现的器官功能异常 早期干预 采取有效措施 则可减缓或阻断病程的发展 提高抢救成功率 1 MODS的监测与防治 加强系统 器官功能监测的目的就在于尽早发现MODS病人器官功能紊乱 及时纠正 使功能损害控制到最低程度 通过对呼吸功能 血流动力学 肾功能 内环境 肝功能 凝血功能等的监测为临床采取合理治疗提供依据 1 监测a 呼吸功能监测b 循环功能监测c 肾功能监测d 内环境监测e 肝功能监测f 凝血功能监测 2 防治 a 早期复苏 防止缺血 再灌注损伤由于在休克及复苏过程中缺血 再灌注损伤是不可避免的现象 也是导致后续病程中发生脓毒症和MODS的重要诱因之一 主要措施是及时补充血容量 保持有效循环血量尤为重要 b 防治病因 控制感染 1 合理应用抗生素应用抗生素是防治感染的重要手段 但要避免滥用 2 尽量减少侵入性诊疗操作各种有创诊疗操作均增加了危重病人的感染机会 3 加强病房管理危重病人所处的特殊环境 是感染容易发生的重要因素 4 提高病人的免疫功能 5 选择性消化道去污染 6 外科处理早期清创是预防感染最关键的措施 c 循环支持a 维持有效血容量严重创伤 烧伤 失血性休克 脓毒症都可造成循环血量绝对或相对不足 临床表现为心率加快 血压下降 尿量减少 补充血容量是最基本的措施 补液的种类应根据丢失体液的类型而定 b 支持有效心脏功能MODS病人易发生急性左心功能不全 应纠正缺氧 消除肺水肿 降低心脏前 后负荷 增强心肌收缩力 利尿 有条件时可采用机械辅助循环 d 呼吸支持肺是最敏感的器官MODS病人常常因为肺表面活性物质遭受破坏 导致动脉血氧分压下降 炎性细胞浸润 肺纤维化形成 治疗非常棘手 故要早期防治 常采用 a 保持气道通畅保持气道通畅是治疗急性呼吸衰竭的基础措施 常采用的方法有 用祛痰剂稀释痰液和解除支气管痉挛 推荐超声波雾化吸入法和在雾化剂中加解痉药 当上述措施无效时 则需建立人工气道 临床常用的人工气道有 1 气管插管 2 气管造口术 b 氧气治疗氧气治疗的目的在于提高血氧分压 血氧饱和度和血氧含量 e 肾功能支持临床上根据急性肾功能衰竭 ARF 的发病过程给予相应的措施 总原则是扩张血管 维持血压 但要避免使用缩血管药物 以保证肾脏的血流灌注 f 肝功能支持在临床上对肝功能衰竭尚无特殊治疗手段 只能采取一些支持措施以赢得时间 使受损的肝细胞有恢复和再生的机会 主要措施有 a 补充足够的热量及能量合剂 辅酶A ATP 维持正常血容量 纠正低蛋白血症 b 控制全身性感染 及时发现和去除感染灶 在抗生素的选择上应避免选择对肝脏毒性大的抗生素 c 肝脏支持疗法有条件的医院可开展人工肝透析 肝脏移植等技术 g 营养和代谢支持MODS病人常出现全身炎症反应 机体处于高代谢状态 加之升血糖激素分泌亢进 肝功能受损 出现负氮平衡 治疗中加强营养更显重要 目前所普遍使用的主要是 代谢支持 其总的原则和方法是 a 增加能量总供给通常需要达到普遍病人的1 5倍左右 用能量测量计测量 b 提高氮与非氮能量的摄入比由通常的1 150提高到1 200 c 尽可能地通过胃肠道摄入营养 h 应激性溃疡的防治在MODS监护的重症患者中 既往无胃病史而突发呕血或便血 或在胃肠减压管中出现血性或咖啡样胃液时应首先怀疑应激性溃疡 对胃肠应激性溃疡治疗在于控制脓毒血症 矫正酸碱平衡 补充营养 胃肠减压 临床上有人应用生长抑素治疗胃肠道出血