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医学论文快速发表-创新医学网 易瑞沙治疗晚期肺腺癌临床观察作者：吴晓阜,朱瑞霞 作者单位：山东省枣庄矿业集团中心医院 肿瘤科，277000【摘要】 目的 观察易瑞沙治疗晚期肺腺癌的疗效及毒副反应。方法 对35例期经化疗失败的肺腺癌患者应用易瑞沙，每次250 mg，每天1次，口服，至病情进展。结果 35例患者中，CR 2例，PR 12例，有效率43.6%;不吸烟者CR 2例，吸烟者CR 0例，PR 2例，差异有显著性(P=0.04);男性CR 0例，PR1例，女性CR 2例，PR 11例，差异有显著性(P=0.038)。24例出现皮肤改变，7例有轻度腹泻，无需停药。1例CR和2例PR患者在服药11个月和12个月后出现复发和新病灶。结论 易瑞沙能有效缓解晚期化疗失败的肺腺癌不吸烟女性患者的病情，毒副反应可以耐受。但长期服用易瑞沙可能出现耐药。【关键词】 肺腺癌; 易瑞沙; 毒副反应; 治疗结果Clinical observation of iressa in the treatment of advanced adenocarcinoma of lung WU Xiaofu, ZHU Ruixia.(The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group, Shandong 277000,China)【Abstract】 Objective To observe the effects of iressa in the treatment of advanced lung adenocarcinoma and its toxicity reaction.Methods Iressa was administered to 35 phase II patients with lung adenocarcinoma who failed in the chemotherapy, each with 250mg, oral, once a day, until progress of the disease.Results Of all the 35 cases, there were 2 cases of CR, 12 cases of PR. The efficiency rate was 43.6%. Furthermore, 2 cases of CR and 10 cases of PR occurred in nonsmokers while no case of CR and 2 cases of PR in smokers. The difference was statistically significant (P=0.04). There was no case of CR and 1 case of PR in the males and 2 cases of CR and 11 cases of PR in the females, which also indicated remarkable difference (P=0.038). 24 cases developed skin changes and another 7 cases mild diarrhea, with no drug withdrawal followed. Recurrence and new lesions occurred in 1 case of CR and 2 cases of PR 11 months and 12 months respectively after drug administration.Conclusion Iressa can effectively relieve the condition of the nonsmoking female patients with advanced lung adenocarcinoma who failed in chemotherapy. Its toxicity is tolerable. But longterm use may lead to drug resistance.【Key words】 Lung neoplasm; Iressa; Toxicity reaction; Treatment outcome肺癌是发病率和死亡率增长最快、对人类健康和生命威胁最大的恶性肿瘤1。尽管医学技术的不断发展及许多新化疗药物的出现，肺癌的疗效仍不尽人意。分子靶向治疗近年来在肿瘤治疗领域成就突出。易瑞沙是表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂，因其对肿瘤作用特异，不良反应小，在一部分非小细胞肺癌上显示了很好的疗效。本文总结了应用易瑞沙治疗肺腺癌这一特殊群体的经验，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2007年2月2009年5月我科共收治35例用易瑞沙治疗后可随访的肺腺癌患者，所有患者均有病理组织学诊断，均为期。其中，不吸烟14例，吸烟21例，至少接受过大于1周期化疗者为23例，未化疗患者12例(均为不愿意或不能耐受化疗者)，所有患者均为可测量病灶。1.2 治疗方法 单药易瑞沙(Iressa，阿斯利康公司)，每次250 mg，口服，每天1次，服至病情进展，最长16个月。疗效采用RECIST对实体瘤的评价标准，分为完全缓解(CR)，部分缓解(PR)，稳定(SD)和进展(PD)。毒副反应按照世界卫生组织WHO1981年的分级标准分04级。第1次客观疗效评价在用药第4周后，以后每8周1次或出现新的症状及原有症状加重时随时评价。1.3 随访 随访截止期为2009年11月，随访率达100%，中位随访时间10个月(320个月)。1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计软件进行2检验。2 结果2.1 近期疗效 本组35例患者中32例可评价，其中CR 2例，PR 12例，SD 10例，PD 8例，有效率(CR+PR)为43.6%(14/32)，疾病控制率(CR+PR+SD)为75.0%(24/32)。见表1。3例不可评价疗效患者均在疗效评价前死亡(占8.57%)。吸烟与不吸烟患者有效率比较，差异有显著性(P=0.04);男性与女性患者有效率比较，差异有显著性(P=0.038);化疗与否与疗效无明显差异。表1 临床特点与近期疗效的关系2.2 远期疗效 1例CR患者，术后12个月发现双肺转移，服用易瑞沙2个月病灶完全消失，继续服用11个月后CT提示复发。2例PR患者，术后5月出现多发骨转移，服用易瑞沙10余天骨痛消失，3个月复查骨转移灶有钙化，服药12个月后出现新的骨转移病灶，提示长期服用易瑞沙患者可能出现获得性耐药。2.3 毒副反应 主要表现级皮肤改变(脱皮、痤疮、瘙痒)共24例(68.6%)，轻度腹泻7例(20.0%)，1例转氨酶一过性升高，只需对症处理。3 讨论肺癌现已成为病死率较高的恶性肿瘤之一，尤其是非小细胞肺癌，半数以上患者在确诊时已属晚期，失去手术机会，且对放疗、化疗敏感性差，长期生存率低。分子靶向药物易瑞沙的问世给患者带来了希望。易瑞沙是一种小分子苯胺喹啉类化合物，通过进入细胞内，与ATP竞争了EGFR的特定结合位点，抑制酪氨酸激酶活性，影响细胞传导通路，抑制肿瘤生长。随机双盲期IDEAL1和I在DEAL2试验表明，易瑞沙作为二、三线和三、四线单药治疗NSCLC的有效率分别为18.4%和11.8%，40%以上的患者症状得到明显改善，在亚裔人群中的有效率更高23。基础研究已显示，易瑞沙疗效和EGFR基因突变密切相关4，而腺癌的EGFR基因的突变是最高的5，所以本文仅限于对肺腺癌的研究，以了解不同状况下其对肺腺癌的疗效。本组32例可评价疗效的患者中CR 2例，PR 12例，SD 10例，总有效率43.6%，疾病控制率为75.0%。其中女性患者有效率为72.2%，男性患者有效率为7.14%，差异有统计学意义(P=0.038);吸烟患者有效率11.1%，不吸烟患者有效率为85.7%，差异有显著性(P=0.04)。本文结果显示，易瑞沙是一种对肺癌疗效非常理想的药物，在不吸烟女性患者疗效显著。国外的研究显示，其疗效及生存时间和吸烟量有一定的关系，随着吸烟指数的增加中位生存率下降6。本组有1例CR患者，术后12个月发现双肺转移，服用易瑞沙2个月病灶完全消失，继续服用11个月后CT提示复发。2例PR患者，术后5月出现多发骨转移，服用易瑞沙10余天骨痛消失，3个月复查骨转移灶有钙化，服药12个月后出现新的骨转移病灶，提示我们：长期服用易瑞沙患者EGFR可能发生获得性突变，从而使肺腺癌患者对易瑞沙产生耐药。本组常见毒副反应级皮疹和腹泻，1例转氨酶一过性升高，经对症处理后，可缓解症状，无需停药。综上所述，我们认为，由于易瑞沙治疗的独特性，选择优势敏感患者是提高靶向治疗疗效的关键，非吸烟女性腺癌患者应作为首选人群。【参考文献】1 孙 燕，赵 平，主编.临床肿瘤学进展M.北京：中国协和医科大学出版社，2005：193259.2 Kris MG, Natale RB, Herbst Rs, et al. Efficacy of gefitinib, an inhibitor, of the epidermal repceptor tyrosine kinase, in symptomatic patients with nonsmall cell lung cancer; a randomized trialJ. J Am Med Assoc, 2003，290(16)： 21492158.3 Fukuoka M, Yano. S. Giaccone G, et al. Multiinstituttional randomized phase trial of gefitinib for previously treated patients with advanced nonsmall cell lung cancerJ. J Clin Oncol, 2003，21(12)：22372246.4 Lynch T J, Bell D W, Sordella R, et al. Activating mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of nonsmall cell cancer gefitinibJ. N Engl J Med，2004，350(21)：21292139.5 Huang S F, Liu H P, Li L H, et al. High frequency of epidermal growth factor receptor mutations with complex patterns in nonsmall lung cancers related to gefitinib responsiveness in TaiwanJ. Clin Cancer Res，2004，10(24)：81958203.6 Satouchi M, Negoro S, Funada Y, et al. Predictive factors associated with prolonged survival in patients with advanced nonsmall cell lung cancer treated with gefitinibJ. Br J Cancer, 2007，96(8)：11911196.永久心脏起搏器围手术期并发症分析作者：江荣炎，蒋爱清，吴 桥，汪慧敏 作者单位：安徽省亳州市人民医院 心内科，236800【摘要】 目的 总结和分析永久心脏起搏器植入情况，旨在减少相关并发症，提高起搏器功效。方法 回顾性分析56例永久心脏起搏器置入患者资料，分析并发症发生的原因、处理方法和结果。结果 手术成功率100%，并发症发生率14.3%，其中囊袋血肿5例，起搏器综合征2例，电极脱位1例。结论 起搏器术后并发症是影响疗效的主要问题，加强术前预防、选择生理性起搏、术中规范操作、术后观察随访，可将并发症减少到最低限度，使之发挥最佳效益。【关键词】 心律失常; 心脏起搏器，人工; 并发症; 生理性起搏Analysis of perioperative complications of permanent cardiac pacemaker implantation JIANG Rongyan, JIANG Aiqing, WU Qiao, et al.(Bozhou Peoples Hospital，Anhui 236800，China)【Abstract】 Objective To sum up and analyze the implantation of permanent cardiac pacemaker so as to reduce the relative incidence of complications and raise the pacemakers efficiency.Methods Retrospective analysis was conducted concerning 56 patients with permanent pacemaker implantation. Summary was made in terms of the causes, the treatment and the result of perioperative complications.Results All operations were well conducted with success rate of 100%, rate of complication 14.3%, among which 5 developed bag haematomas, 2 had pacemaker syndrome and 1 had electrode dislocated. Conclusion Complications after pacemaker implantation are the main concern that affects therapeutic results. The best way to minimize complications and optimize therapeutic effect is to enforce prevention before operation, select physiological pacing, normalize operation and ensure followup visit.【Key words】 Arrhythmia; Pacemaker, artificial; Complication; Physiological pacing埋藏式心脏起搏器作为非药物手段治疗有症状的缓慢性心律失常的方法，已被普遍接受。我院20062009年成功为56例患者植入永久起搏器，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组56例，男32例，女24例，年龄2585岁，平均年龄62.3岁。合并冠心病9例，高血压病12例，慢阻肺8例，2型糖尿病7例，心功能不全4例，风湿性心脏病2例，肾病综合症1例，无相关疾病13例。按心律失常分类：病态窦房综合征(SSS)12例，度型以上房室传导阻滞(AVB)或伴交界性逸搏21例，持续性房颤伴心室率缓慢或长间歇3 s者8例，SSS合并AVB 6例，其他9例。1.2 植入方法 所有患者术前行常规检查，明确手术适应证1。38例起搏电极经左锁骨下静脉穿刺送入，12例经右侧锁骨下静脉穿刺送入，6例经腋静脉穿刺送入。起搏器囊袋位于皮下组织与胸大肌浅筋膜表面之间。VVI起搏者，电极固定于右室心尖部，DDD起搏者电极分别固定于右心耳和右心室心尖部，其中1例双腔起搏者心室电极主动固定于右心室间隔部希氏束旁2。1.3 起搏模式及随访 本组56例患者中VVI起搏17例，DDD起搏39例。起搏器由Medtronic公司、Biotronik公司提供。所有患者术前常规进行12导联心电图、心脏彩色多普勒检查，了解心功能，包括左室射血分数(LVEF)及心排量(CO)，术后1周再次复查心脏彩超，以后定期随访。1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用t检验，差异有统计学意义(P0.05)。2 结果2.1 临床疗效 所有患者在植入永久起搏器后头晕乏力症状均改善，晕厥及阿斯综合征消失，体力活动有不同程度的恢复，生活能自理。术后1周生理性起搏组(DDD)心功能改善情况均明显优于非生理性起搏组(VVI)，见表1。表1 不同起搏模式对心功能参数的影响注：与术前比较，*P0.05;与非生理起搏组比较，P0.05。2.2 并发症 囊袋血肿5例，3例出现在术后2 d内，2例在术后57 d出现，通过抽取积血，局部加压包扎，配合全身抗感染，加强营养等310 d消失，无1例出现囊袋感染。起搏器综合征发生2例，均见于VVI类型，表现为头晕、头胀、心悸、胸闷、气短、乏力、双下肢水肿等。1例经过利尿、强心和调整起搏频率症状消失，另1例更换为双腔起搏。起搏电极移位1例，该患者术后监护发现心室电极感知不良，后证实为电极微脱位，经过重新安置起搏电极后消失。没有出现血气胸。3 讨论永久心脏起搏对缓慢性心律失常所致头晕、晕厥、胸闷及乏力等症状具有良好的治疗效果。我们观察到起搏器综合征2例，均为VVI起搏方式，双腔起搏中则没有发生。这与双腔起搏器接近生理性起搏有关。房室同步起搏对保持正常房室顺序的电和机械活动，对维持体内稳定的血流动力学方面有着重要的生理意义。本资料结果也显示生理性起搏(DDD)心功能的改善明显优于非生理性起搏(VVI)。生理性起搏最重要的机制是保持了心房有效的“辅助泵”作用。良好的心房辅助泵的作用对心输出量的影响可达15%45%，该值的高低主要取决于心室功能对心房辅助泵作用的依赖性3。囊袋血肿是起搏器植入术后的常见并发症之一，有报道其发生率约为1.1%，若诊断及处理不及时，血肿持续存在，就会增加囊袋感染的危险性4。本资料的发生率远高于报道的发生率，其原因有：术中止血不彻底，术前应用有抗凝药物，包括活血中药。故要求术中认真止血，囊袋应用纱布充分填塞止血，电极导线隧道出口处妥善缝扎，术前停用不利止血的药物。对于换瓣术后抗凝患者容易出现血肿，需在手术前3 d停用华发林，给予低分子肝素，术前46 h停用2。起搏电极导线脱位也是起搏器术后常见的并发症，单腔起搏器脱位率约1%，而双腔起搏器的脱位率可高达5.2%，典型的电极脱位表现为起搏阈值升高和/或电极导线阻抗降低，严重脱位可引起感知不良，诊断电极脱位最简便、有效的检查是心电图和X线，对疑似者应进行起搏器程控5。但本资料的发生率低于文献报道，可能与我们术中反复调试起搏电极的固定位置，直至获得理想参数，并与影像相结合，电极与肌层固定牢靠有关。无电极导线折断、起搏器介导的心动过速、血气胸的病例可能与以下因素有关：(1)随访时间短。(2)部分锁骨下穿刺困难患者改取腋静脉入路，减少了电极导线折断发生率，同时也避免反复穿刺锁骨下静脉导致血气胸的发生。(3)DDD型起搏器目前均有起搏频率的上限和下限，可以很好地控制起搏器介导的心动过速出现。本组观察例数相对较少且随访时间较短，需要进一步规范操作与随访，从而防治并发症，防止起搏故障发生，以保障患者的安全。【参考文献】1 王方正,任晓庆.心脏起搏器适应症和解读J.中国实用内科杂志,2006,26(16):12891292.2 Rajappan K.Permanent pacemaker implantation technique:Partl:arrhythmiasJ.Heart,2009,95(3):259264.3 郭继鸿.生理性起搏及临床应用J.心血管病进展,2006,2(27):144148.4 朱 锐,廖志坚,李素珍,等.起搏器置入术后出现囊袋血肿3例J.中国心脏起搏与心电生理杂志,2005,19(5):346.5 张建军,杨新春,胡大一,等.462例永久起搏器置入术并发症的相关因素分析及防治对策J.中国心脏起搏与电生理杂志,2004,18(6):456457无创正压通气治疗AECOPD呼吸衰竭伴意识障碍的临床观察作者：叶永青 作者单位：安徽省六安市人民医院 呼吸内科，237005【摘要】 目的 探讨无创正压通气(NIPPV)在救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并严重呼吸衰竭伴意识障碍患者的疗效。方法 对入选的30例AECOPD并严重呼吸衰竭伴意识障碍患者使用双水平无创正压呼吸机面罩辅助通气，动态观察NIPPV治疗前和治疗后2 h、24 h患者的意识、呼吸、心率及动脉血气中pH、PaCO2、PaO2的变化以及治疗后的转归，NIPPV的不良反应及并发症。结果 本组30例中26例经NIPPV治疗后患者的呼吸频率(RR)、心率(HR)、动脉血pH、PaO2、PaCO2及意识状态均较治疗前明显改善(P0.01)，有效率为86.67%(26/30)。结论 双水平无创正压通气对有选择的AECOPD并重度呼吸衰竭伴意识障碍患者疗效确切。【关键词】 肺疾病，慢性阻塞性; 无创正压通气; 呼吸衰竭; 意识障碍Clinical observation of noninvasive positive pressure ventilation in treatment of AECOPD and respiratory failure with conscious disturbances YE Yongqing.(Department of Respiratory,Luan Peoples Hospital，Anhui 237005，China)【Abstract】 Objective To investigate the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV) in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD) and severe respiratory failure with conscious disturbances.Methods Thirty patients with AECOPD and severe respiratory failure complicated with conscious disturbances were enrolled.The subjects received assisted ventilation via facial mask by bilevel NIPPV.The clincal indexes,arterial blood gas parameters and conscious state,outcome and complications were observed before and after treatment.Results After treatment,the subjects had siginicant improvement in HR,RR,PH,PaO2 PaCO2 and conscious states(P0.01).Effectiveness of the treatment was 86.67%(26/30).Conclusion Bilevel noninvasive positive ventilation is an effective therapy for the patients with AECOPD and severe respiratory failure with conscious disturbances.【Key words】 Pulmonary disease,chronic obstructive; Noninvasive positive pressure ventilation; Respiratory failure; Conscious disturbance无创正压通气(noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV)治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)并发呼吸衰竭已广泛应用于临床，其有效性、安全性和可依从性已达到肯定。但多见于对轻、中度呼吸衰竭的治疗，当合并重度呼吸衰竭伴意识障碍多被列为相对禁忌1，2005年1月2009年11月，我科应用双水平无创呼吸机经面罩无创正压通气救治COPD重度呼吸衰竭伴不同程度意识障碍30例，疗效满意，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组30例为我科收治的AECOPD并严重呼吸衰竭患者，其中男21例，女9例，年龄5282岁，中位年龄64.6岁。COPD病程1145年，所有患者诊断均符合2002年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南和呼吸衰竭的诊断标准2。入选病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、浅昏迷等意识障碍的临床表现，有以下情况予以排除：(1)拒绝接受NIPPV;(2)呼吸过缓(RR8次/min)或呈临终状态;(3)心血管系统不稳定(收缩压90 mm Hg，严重心律失常或心脏骤停);(4)严重肝肾功能不全、上消化道大出血、弥漫性血管内凝血和严重腹胀;(5)颜面部严重畸形或上气道梗阻;(6)近期面部、上呼吸道或胃肠道手术;(7)气道分泌物过多且患者无力排痰;需要及时建立人工气道进行引流;(8)气胸或纵隔气肿;(9)神经系统疾病，低血糖或药物引起所致加重的意识障碍;(10)极度烦躁需要使用镇静剂。1.2 治疗方法 患者入院后立即行X线胸片、动脉血气等检查，常规给予抗感染、解痉平喘、化痰、吸氧，对症及营养支持等基础治疗。病例入选后在密切观察下给予美国伟康公司经面罩双水平正压通气呼吸机(BiPAP)进行辅助通气治疗，选择S/T模式，吸气压力(IPAP)自68 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)在530 min内逐渐增加至1620 cm H2O，呼气压力(EPAP)34 cm H2O，氧流量25 L/min，以维持检测的氧饱和度达90%以上为目标。除咳嗽、说话、口腔护理和饮食外，持续使用NIPPV，严重胃肠胀气者可择机留置胃管及口腔胃肠动力药。根据病情连用37 d，治疗前及NIPPV治疗2 h、24 h时检查动脉血气，通过心电监护仪严密监测患者的心率、血压及意识状态。1.3 疗效标准 有效：神志转清，呼吸频率减慢，心率下降，临床症状好转，动脉血气明显改善;无效：意识障碍程度、临床症状、动脉血气无明显改善甚至恶化。1.4 观察指标 采用自身对照方法，观察无创通气治疗前和治疗后2 h、24 h神志、RR、HR及相应时段的血气分析指标，包括动脉血pH值、动脉血氧分压(PaO2)及二氧化碳分压(PaCO2)。1.5 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件包进行数据处理，所有数据以s表示，采用t检验，P0.01为差异有显著性。2 结果2.1 NIPPV对重要生命体征及血气指标的影响 本组经NIPPV治疗30例患者中，4例在治疗过程中逐渐出现深昏迷伴有严重排痰障碍，改为有创机械通气，26例在NIPPV治疗后意识逐渐转清，PaO2略显升高，PaCO2略显降低，pH同时明显升高(P0.01)，RR及HR均明显下降(P0.01)，无创机械通气后呼吸频率、心率及血气分析参数变化，见表1。表1 NIPPV治疗前后生命体征及血气的结果2.2 临床疗效及不良反应 本组26例患者在NIPPV治疗后30 min24 h神志转清，感觉好转，治疗后2 h呼吸频率均减慢。气促减轻，血压无明显变化，好转出院，平均住院时间(94.3)d，平均通气时间(112.3547.53)h，均脱机成功。总有效率为86.67%，4例改用有创机械通气，其中2例经有创及无创行序贯机械通气治疗后脱机成功，1例因多脏器功能衰竭并发急性上消化道出血死亡，1例放弃治疗自动出院，不良反应有：胃胀气5例，排痰障碍3例，呼吸机对抗3例，鼻梁压迫充血4例。经处理均有好转。3 讨论COPD急性加重常因感染等因素诱发，重症患者可出现严重呼吸衰竭，伴有呼吸肌疲劳及意识障碍，随着机械通气的发展，严重型呼吸衰竭的抢救成功率已显著提高，但传统的有创通气需气管插管或气管切开建立人工气道，给患者身心造成很大痛苦，也会引起多种并发症。近年来随着无创呼吸机的增加和性能的完善，越来越多地应用于COPD并呼吸衰竭的治疗，使部分患者免于气管插管3，无创通气保留了呼吸道的防御功能，吸入气体经上气道温热、湿化、加漏气补偿功能，能满足面罩机械通气的需要，面罩阻力显著低于人工气道，降低了呼吸功能，也避免了人工气道相关并发症如呼吸机相关肺炎，气管损伤的发生。通过强调NIPPV及适用于清醒合作的患者，近年来的临床实践表明，COPD患者即使因CO2潴留已有意识障碍，也可试用NIPPV改善其神志而免于气管插管4，对COPD并发严重呼吸衰竭伴意识障碍的患者，气道阻力相对较高，因此所需吸气支持压力较大5。我们在吸气时可给予一个较高的IPAP作为压力支持通气，从而帮助患者克服气道阻力和增加肺泡通气量，也能改善气体在肺内分布不均的状况，改善肺的通气/血流比例，促进肺泡中氧向血液弥散，减少无效腔气量，但IPAP不能大于30 cmH2O，以避免低血压及胃肠胀气等不良反应的发生。呼气时也给予一定的EPAP，相当于正压的作用，可以对抗内源性呼气末正压，减少呼吸功耗，阻止细支气管陷闭，改善了弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2的目的。本组30例COPD并发重度呼吸衰竭伴意识障碍患者，按常规均需气管插管行有创机械通气，其中26例经NIPPV治疗224 h后意识状态好转，呼吸心率频次下降，PaCO2明显下降，PH值随PaCO2下降而明显升高，PaO2明显升高，有效率达86.67%，仅4例需气管插管，取得了满意的疗效，且所出现的并发症经处理后均能改善。因此，我们认为双水平正压通气对有选择的COPD急性加重并重度呼吸衰竭伴意识障碍患者的疗效依然确切，但应准确掌握无创呼吸机的操作方法，合理地调整各种参数，COPD患者存在气道陷闭和肺过度充气，初始上机时吸气压和呼气压不宜过高，压力差不宜过大，根据PaCO2及其缓解程度调节压力差，并在30 min内将IPAP逐渐增加至一个理想水平。同时需要特别重视痰液引流，对于深度昏迷伴痰液黏稠引流不畅者，及时建立人工气道行有创通气更为适宜。本组1例并发MODS伴上消化道出血死亡病例提醒，在NIPPV治疗之前，治疗之中应重视并强调对肝、肾功能及消化道黏膜的保护，并做好相应的救治措施。【参考文献】1 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理ICU学组.无创正压通气临床应用中的几点建议J.中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):131.2 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南J.中华结核和呼吸杂志,2002,25(18):453460.3 胡国萍.经面罩无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并重度呼吸衰竭J.中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):126.4 纽善福.进一步拓宽面罩机械通气的临床适应症J.中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(4):197198.5 梁建忠,李小玲,潘陶涛,等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并严重呼吸衰竭的临床研究J.第四军医大学学报,2007,28(22):20792081蚌埠地区22例甲型H1N1流感防治临床分析作者：卜凡进 作者单位：安徽省蚌埠市传染病医院 肺科，233000【摘要】 目的 分析甲型H1N1流感临床特点，了解其病性与预后，以及蚌埠地区疫情分析，为控制其流行提供制定相应策略的依据。方法 回顾分析于我院住院的22例甲型H1N1流感患者的流行病学史、临床表现和治疗情况。结果 住院患者主要为儿童、学生和青壮年，蚌埠市的四个区均有分布，临床表现符合一般病毒感染的特点，病情相对较轻，预后好，没有病危和死亡病例。结论 甲型H1N1流感在蚌埠已经流行。一般患者预后较好，甲流感第三套诊治方案中的轻症患者可以居家观察的方法可行，轻症患者无需奥司他韦治疗。重点应关注高危和重症病例。【关键词】 流感甲型H1N1; 蚌埠地区; 临床分析Clinical analysis of 22 cases of Type A H1N1 flu prevention in Bengbu area BU Fanjin.(Bengbu Hospital for Infectious Diseases ，Anhui 233000，China)【Abstract】 Objective To analyze the clinical features of influenza A H1N1 flu,to understand their condition and prognosis,so as to provide appropriate preventional strategies.Methods Retrospective analysis was conducted in our hospital in 22 cases of patients with influenza A H1N1 in terms of influenza epidemiological history,clinical manifestations and treatment.Results The cases were mainly students of Bengbu City.The distrbution had clinical manifestations consistent with the general characteristics of virus infection.The symptoms were relatively mild,the prognosis was good,and there were no cases of severe illness and death.Conclusion Influenza A H1N1 has circulated in Bengbu.Most patients have a better prognosis.Home observation for mild patients is feasible.The emphasis should be put on the highrisk and severe cases.【Key words】 Influenza A H1N1; Bengbu District; Clinical analysis2009年春季在墨西哥最先发现的甲流感，波及北美以及欧洲数十个国家，自2009年5月在我国逐渐开始流行1。对于该病的认识从恐惧和不了解到现在有了比较深刻的认识，我国在防治甲流感上已经先后下发了三版诊疗方案。为进一步了解该病的临床特点，深刻认识、科学总结和控制该疾病，我们对我院收治的22例确诊的甲流H1N1流感患者资料予以总结分析如下。1 对象与方法1.1 对象 本组22例为我院2009年911月收住的甲型H1N1流感患者，其中男15例，女7例，年龄最小8岁，最大42岁，10岁以下4例，1020岁15例，20岁以上3例。1.2 方法 所有患者根据流感样症状和甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性确诊。符合第三版甲型H1N1流感诊疗方案的确诊病例。统计所有患者的流行病学史，临床表现(包含症状，体征，实验室检查及X线片)和治疗情况。2 结果2.1 流行病学史 年龄以儿童和青少年为主,主体为学生，2名教师，男性多于女性。有群发性，集中于几个校区。患者居住地点遍布蚌埠市四个区：淮上区，蚌山区，龙子湖区，禹会区。流行病学史提示，部位患者有外出旅游史，多数有在市区活动史。2.2 症状 (1)发热患者有20例，14例38.5以上，6例在38.5以下。(2)鼻塞或有喷嚏的10例。(3)咳嗽18例，咳白粘痰10例，黄痰5例，干咳3例。(4)头痛或头晕症状6例，均为发热患者。(5)胸闷2例，胸痛2例，腹泻2例。2.3 体征 咽红充血20例，扁桃体肿大18例，1例有化脓性。肺部没有明显的干湿啰音，少数患者呼吸音低粗。2.4 实验室检查及X线片 所有患者为H1N1核酸染色阳性。白细胞低于4.0109/L者8例，高于10.0109/L者1例，余正常。出现低钾血症2例，为腹泻和纳差患者。尿粪常规基本正常。X线片提示肺纹理略有增粗14例，少数可见小斑片影，其余正常。2.5 治疗情况 18例采用利巴韦林、4例采用奥司他韦抗病毒治疗。配合应用抗生素、解热镇痛、祛痰止咳药及中成药对症处理。病程414 d，均痊愈出院。3 讨论收住我院的患者主要为学生和2名教师，有群发的特点，在9月份异常增多，提示有流感暴发的可能。蚌埠市的四个区均有分布，虽然表现是以学生为主，并不能排除学生以外的人群发病的可能。因为学生居住于四个区而且为走学，所以不能排除社区流行的可能。流感在蚌埠已经流行，近期收住患者较少，可能与轻症患者采取居家隔离治疗观察的防控措施有关。住院的患者主要为儿童和青壮年，多数临床表现有咽红咽痛扁桃体肿大等上呼吸道感染和全身发热等中毒症状，少数患者有腹泻、胸闷、胸痛、头晕、头痛症状。临床症状较温和与既往总结的疫情特点一致2。与其它类型流感在临床症状各表现基本相同，很难从症状上区分甲型H1N1流感和其它季节性流感3。要参考实验室检查才能明确。实验室检查提示所有患者的甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性，大多数患者的白细胞正常或偏低，中性粒细胞不高，符合病毒感染的特点，有1例患者的白细胞增高与化脓性扁桃体炎相关。甲流感的治疗主要为一般治疗和抗病毒治疗，出现发热或感染时可以对症或抗感染治疗。本次住院患者应用奥司他住院患者的病情相对比较轻，预后好，没有重症患者和死亡病例，可能与病例数少有关。患者没有基础性疾病以及抗病力相对较强可能为没有发展为重症患者的一个原因。与及时发现及隔离治疗也有关系。目前的资料显示一般甲流感患者预后较好，危重症患者相对较少，甲流感第三套诊治方案中的轻症患者可以居家观察的方法可行。社会民众对于该病不必过于恐慌。但是世界各地不断出现甲型H1N1流感死亡的病例，目前报道的病死率为0.49%，高于季节性流感4，所以我们还不能掉以轻心，临床医生应该密切关注卫生部发布甲型H1N1流感诊疗方案中的高危和重症病例的临床特点，总结其临床表现和治疗得失以不断提高对甲流感疾病的认识和治疗疗效，降低死亡率。为了高效的利用医疗资源，当前医院收治患者的重点人群也应该是高危和重症病例。【参考文献】1 刘又宁.对“甲流H1N1流感”命名的一点看法J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(3):642.2 王 艳,王丹丹,孙铁英.新型甲型H1N1流感研讨会纪要J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):644.3 周 颖，余荣环，陈姬华.甲型H1N1流感与其它类型流感的临床对比初步分析J.临床肺科杂志,2010,15(5):603.4 北京青年呼吸学者沙龙.甲型H1N1流感的相关问题探讨J.中华结核和呼吸杂志,2009,32(11):801.肺功能测定与食道贲门癌术后近期并中青年与老年急性心肌梗死患者临床及冠状动脉造影分析作者：汪 涌1，马礼坤2，余 华2 作者单位：1.安徽省祁门县人民医院 内科，245600;2.安徽省立医院 心内科，23000【摘要】 目的 分析和比较中青年与老年急性心肌梗死(AMI)患者的危险因素，发病诱因、临床特点及冠脉病变特点。方法 系统回顾分析260例AMI患者，按年龄分为中青年组(60岁)和老年组(60岁)2组，比较2组临床特征及冠脉造影的特点。结果 2组中男性发病比例明显高于女性，女性发病比例在老年组明显高于中青年组。其中中青年组主要危险因素以吸烟、血脂异常为多见。起病时多有急性典型胸痛。冠脉病变以单支病变多见。老年组主要危险因素以高血压和血脂异常为多见。起病症状不典型者多见。冠脉造影提示三支病变发生率明显高于中青年组。结论 中青年和老年患者中导致AMI的危险因素不尽相同，且临床表现及冠脉病变特征也不同。临床工作中应加以区别对待。【关键词】 心肌梗死; 危险因素; 临床症状; 冠状血管造影术Analysis on the differences of clinical symptoms and lesion of coronary arteries between adults and oldsters with acute myocardial infarction WANG Yong，MA Likun, YU Hua.(The Peoples Hospital of Qimen，Anhui 245600，China)【Abstract】 Objective To analyze risk factors, predisposing inducements, clinical symptoms, lesion of coronar