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_受限空间安全作业证填写范本申请单位XX车间/部门申请人车间安全员或主管作业证编号N0.000XX受限空间所属单位化产车间受限空间名称受限空间名称必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业受限空间。如：脱硫塔A作业内容更换塔内填料受限空间内原有介质名称煤气、脱硫液作业时间自 2016 年10 月 9 日 10 时 00 分始至 2016 年 10 月 10 日 10 时 00 分止作业单位负责人作业单位负责人监护人监护人 A（作业单位）、监护人 B （属地岗位） 监护人不得少于2人作业人作业人员 A、作业人员 B涉及的其他特殊作业临时用电作业 N0.000XX危害辨识（照明、通风临时用电）触电 （窜漏、置换不彻底）中毒危害辨识填写内容参照企业职工伤亡事故分类（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析作业负责人2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人作业负责人3设备经过置换、吹扫、蒸煮属地工段长或班长4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧作业负责人5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护属地工段长或班长6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具作业负责人7检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物作业负责人8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量作业负责人9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等作业负责人10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）（所有特殊作业安全许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）作业负责人11其他安全措施： 编制人：车间安全员（或技术人员）作业负责人或属地工段长或班长实施安全教育人车间安全员、作业负责人（车间安全员与作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的安全教育，内容应包括所从事作业的安全规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体安全措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及注意事项、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教训等；在“实施安全教育人”栏内签字）申请单位意见 同意作业 签字：作业负责人 年 月 日 时 分审批单位意见 同意作业 签字：受限空间属地主要负责人 年 月 日 时 分完工验收 签字：作业负责人、属地负责人 年 月 日 时 分注：受
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