产房医疗质量与安全管理考核标准.doc

_产房 月医疗质量与安全管理考核标准（100分）项目分值考评内容考评方法扣分及理由得分一、依法执业（5分）5认真执行执业医师法，依法执业；掌握相关制度、法律。发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、单独操作等），该项不得分。不定期抽查相关制度、法律规定，不熟悉不得分，部分掌握每人次扣0.5分。二、质量管理（25分）7科室医疗质量与安全管理小组活动记录本查质控小组活动情况，访问小组成员活动内容，无实际活动不得分，记录不完善，缺项的每项扣1分。6科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。6三基考核（要求覆盖率、合格率均95%）每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。6“危急值”报告制度发现1例次未登记扣3分，登记不全每项扣0.5分，医师未处理与记录各扣0.5分。复查正常后均有记录。三、核心制度(20分)5核心制度知晓情况随机抽查科主任及当班人员十四项核心制度知晓情况，每月按计划进行考核，尤其是年轻医师。5交接班制度交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.5分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。5疑难、危重病例讨论制度疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加扣0.5分，根据疑难病例情况，每缺一个相关科室人员参加，扣0.5分，病例讨论不规范（未记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认，无记录医师签名），每例扣1分。5死亡病例讨论制度死亡病例一周内未讨论该项不得分。随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分。四、围手术期管理10分1术前准备1.术前准备包括血常规、出凝血时间、乙肝、梅毒、艾滋相关检查等；2.手术知情同意书签署100%，包括替代方案，术式、术者改变均需有知情签字；3.术前讨论（2级以上手术讨论100%）2术前讨论（2级以上手术100%）2术前小结及手术风险评估100%2手术知情同意书1手术部位标识1术中病理送检100%1手术记录及术后病程记录五、合理用药10分1处方、医嘱管理1. 住院药品比例18%2. 住院抗菌药物使用率65%3.类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%4.合理用药及特殊药品管理（麻、精、流产药物等）。2住院药品比例3住院抗菌药物使用率2类切口手术，预防性抗菌药使用比例2合理用药及特殊药品管理六、医疗质量安全不良事件10分10医疗质量安全不良事件 （20件/100张开放床/年）属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1例，该项不得分；每上报1例加1分。七、临床用血管理5分5用血适应症（2分）、输血同意书（1分）、输血申请单（2分）。查当月全部输血病历（包括用血适应症，输血同意书，输血申请单填写）按照比例进行扣除。八、其它15分4质量活动科主任和医师参加情况医院或医务处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣1分，扣完为止。2完成医院指令性任务比例100%医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分，扣完为止。4发生患者投诉，科室存在责任医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任，未发生费用，该项不得分；发生费用该项不得分并按照冀州市医院医疗事故防范处理预案处理。科室医疗质量与安全管理记录本必须进行讨论，找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。3外请专家会诊上报、审批手。（每月25日之前）上报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊1人扣1分，扣完为止。2备血1600ml