一例过敏性休克病历分析.ppt

病例分析 anaphylacticshock 怀化市第一人民医院李英 患者概况 患者王某某 女 37岁 因 宫内孕40w 疤痕子宫 于2017年6月12号收住入院 拟6月14号择期行剖宫产术 因产程进展宫缩发作于12号急诊行剖宫产术术前心电图 窦性心律 左前分支传导阻滞术前基本检查 血常规 血红蛋白91g l 其余基本正常无过敏史及家族史 有过一次剖宫产手术史 及镇痛泵应用史 10 55分病人入室入室监护 BP 125 60mmhgP 78次 分R 20次 分SPO2 98 与巡回护士安全核查询问无过敏史11 05分麻醉开始嘱患者左侧卧位 于L3 4间隙行腰硬联合麻醉 缓推0 5 罗哌卡因2 5ml 向头侧置入硬膜外导管4cm 操作顺利平卧位 吸氧 麻醉经过 11 21分手术开始11 35分术中取出一活男婴11 36分昂丹司琼8mg地佐辛5mg11 40分头孢硫脒2g100ml0 9 生理盐水静滴缩宫素20U乳酸林格钠500ml静滴手术台上10u11 45分电子镇痛泵静脉泵入12 30手术结束 拔出硬膜外导管安返病房 术中补液 乳酸林格钠500ml羟乙基淀粉500ml抗生素100ml共计1100ml术中出液 出血200ml尿量200ml 13 00分肌注缩宫素10u13 20分患者诉胸闷 气促 感全身瘙痒 查体 BP 120 70mmhgSPO2 94 P 92次 分血糖 7 0mmol L全身未见明显皮疹 神志恍惚 呼之能应答 瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 心肺听诊正常 考虑 过敏反应 追问患者病史 曾有过中成药过敏病史 皮疹 立即予以 术后 地塞米松20mg静推 葡萄糖酸钙静推氢化可的松300mg24h静滴维持13 25分患者双下肢出现散在皮疹 且感轻度呼吸困难 血氧饱和度最低下降至74 予以面罩球囊正压通气 急请药学组和耳鼻喉科医生会诊13 40分患者呼吸困难及胸闷较前好转 皮疹较前消散 血氧92 13 50分皮疹已基本消失 神志清楚BP 110 60mmhg SPO2 98 13 55分与曾力行主任前往病房 追问病史曾有对止痛药 中药成分 过敏史当时双下肢出现皮疹 平时有对虾米过敏史 病人对发生的事情有遗忘 口齿不清 药学组史医生会诊考虑药物过敏 既往有使用止痛药物过敏史 需要考虑麻醉药过敏 抗菌药物过敏不能排除 镇痛泵配方 芬太尼1 0mg 氟比洛酚酯100mg 地佐辛10mg 昂丹司琼8mg 原因 抗生素羟乙基淀粉麻醉药物缩宫素 原因 迟发性羊水栓塞 羊水栓塞是指分娩过程中羊水进入母体循环而引起的肺栓塞 弥漫性血管内凝血 肾衰竭等一系列病理改变的严重综合征 典型症状是呼吸困难 发绀 出血和昏迷 少数患者在阴道分娩或剖宫产后1h内 不经心肺功能衰竭及肺水肿阶段直接进入凝血功能障碍所致的大量阴道出血或伤口渗血阶段 为迟发型羊水栓塞 高危因素有 外伤 胎膜早破 宫缩过强 急产 缩宫素引产 高龄初产妇 吸烟 过敏体质 肥胖 多胎经产妇等 外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后 通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群 过敏性休克的表现与程度 依机体反应性 抗原进入量及途径等而有很大差别 通常都突然发生且很剧烈 若不及时处理 常可危及生命 定义 分类 I型过敏反应 速发型超敏反应II型过敏反应 细胞溶解型或细胞毒型III型过敏反应 免疫复合物型或血管炎型IV型过敏反应 迟发型超敏反应 绝大多数过敏性休克是典型的 型变态反应在全身多器官 尤其是循环系统的表现外界的抗原性物质进入体内能刺激免疫系统产生相应的抗体 其中IgE的产量 因体质不同而有较大差异 这些特异性IgE有较强的亲细胞性质 能与皮肤 支气管 血管壁等的 靶细胞 结合 病理生理 某些药物是不全抗原 但进入人体后与蛋白质结合成全抗原以后当同一抗原再次与已致敏的个体接触时 就能激发引起广泛的 型变态反应其过程中释放的各种组胺 血小板激活因子等是造成多器官水肿 渗出等临床表现的直接原因 病理生理 临床表现 过敏性休克有两大特点 一是有休克表现即血压急剧下降到80 50mmHg以下 病人出现意识障碍 轻则意识朦胧 重则昏迷 二是在休克出现之前或同时 常有一些与过敏相关的症状 临床表现 本病大多猝然发生 表现为接触抗原性物质后 迅速起病 常在15分钟内发生严重反应 少数患者可在30分钟甚至数小时后才发生反应 又称 迟发性反应 过敏严重程度的分级 I级 全身荨麻疹或红斑 瘙痒 全身不适或焦虑II级 血管性水肿或如有以下2症状 胸部或咽喉的紧缩感 恶心 呕吐 腹泻 腹痛头晕 III级 呼吸困难 喘鸣 或有如下2症状 咽食困难 构语障碍 声音嘶哑 全身无力 意识模糊 临死感IV级 低血压 昏迷 大小便失禁 或紫绀 处理原则 一 立即停药 就地抢救患者平卧给以吸氧并保温加速补液 由于血管通透性增高 血管内容量在10min丢失50 因此在5min内应快速输注5 10ml kg 250 500ml 当天补液可达3000ml 如有肺水肿 减慢补液速度 密切观察体温 心率 脉搏 呼吸 血压及瞳孔变化 处理原则 二 给予抗过敏药物肾上腺素25 50 g静脉注射 效果不佳则重复静注糖皮质激素 氢化可的松200mg 甲强龙40 80mg 地塞米松10 20mg抗组胺药物 雷尼替丁150mg 异丙嗪25mg舒张支气管 沙丁胺醇 氨茶碱 处理原则 三 抗休克治疗补充血容量纠正酸中毒酌情泵注去甲肾上腺素 多巴胺 处理原则 四 呼吸支持加压给氧呼吸停止时即刻气管插管 机械通气喉头水肿时予以环甲膜穿刺 处理原则 五 心跳骤停时按CPR流程抢救 处理原则 六 继续观察初期抢救成功后 对过敏性休克的连续观察时间不得少于24小时 大约25 的患者存在双相发作 即在初期成功的救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状 糖皮质激素用于抗过敏的显效作用时间是4 6小时 对