心电图诊断标准.doc

_心电图诊断标准房室肥大一， 左心房肥大(Left Atrial Hypertrophy)l I、II、aVL、V4V6导联上，P波增宽，时间0.11秒；l P波顶部有切迹，呈双峰型，峰距0.04秒，称为“二尖瓣”型P波；l PTF-V1-0.04毫米.秒。二， 右心房肥大（Right Atrial Hypertrophy）l II、III、aVF导联上，P波高尖，电压0.25mV，又称为“肺型P波”；l I、aVL导联P波低平或倒置；l V1、V2导联P波，多高尖耸立，少数低平或倒置；l P波时间正常。 注解：“二尖瓣P波”并非只见于二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄的病人也不一定全部显示此种图形特征。“肺型P波”虽多见于肺部疾患所致右房肥大，但在晚期风湿性二尖瓣狭窄病人也常可见到。所以作为心房肥大的定位诊断，仍需要结合其它改变及临床资料来肯定诊断。目前采用一种简便而实用的鉴别方法是测量P/P-R段比值。此比值在1.01.6范围内为正常，如左心房肥大者，因P波时间延长，故此比值大于1.6，右心房肥大者，此比值小于1.0，但尚须结合病史等综合判断。 三， 左心室肥大（Left Ventricular Hypertrophy）l RI1.5mV, RavL1.2mV,RavF2.0mV,或RI+SIII2.5mV,RV52.5mV,SV1+RV53.5mV（女）,4.0mV（男）l QRS综合波时间延长，可达0.100.11秒；l V1、V5、V6导联T波呈低平、双向或倒置，S-T段下移0.05mV；l 心电轴左偏。注解：原有的一项即V5导联的VAT0.05秒，现有学者认为这个概念并不正确，实际在左心室肥大的诊断中非常有限，故可删除这项标准。如临床无引致左心室肥大的疾病存在，心电图仅有QRS综合波V5电压增高，或平均电轴轻度左偏时，只能作出QRS综合波高电压或电轴左偏的诊断，当见于青年人和儿童一般无病理意义。另外要注意和不完全性左束支传导阻滞、左心室肥大伴左前分支传导阻滞的鉴别。最近有人认为传统的诊断标准不够理想，推荐加用以下新指标可供探讨： 12导联部振幅（QRS）175mm； V1V3导联的S波电压之和（Sv13）38mm； I II aVL导联的R波电压之和（RI、II、aVL）23mm； Sv13+RI、II、aVL54mm； 其中项最有意义。四， 右心室肥大（Right Ventricular Hypertrophy）l RavR0.5mV, R/Q1；l RV11.0mV, RV1+SV51.2mV；l V1导联中R/S1，V5导联中R/S1，V1导联波型呈qR型或R型，rsR型，VAT0.03秒；l 电轴右偏，多+110度；l V1V3导联中S-T段下移0.05mV，T波倒置或低平，有的可出现右房增大的肺性P波。注解：五， 双侧心室肥大（Bilateral Ventricular Hypertrophy）l 只表现一侧心室肥厚的特征，多见左心室肥厚的图形；l 近似正常的心电图，有时仅有QRS综合波增宽切迹，ST-T改变；l 同时出现左、右心室肥厚的图形。注解：正常情况下，左心室壁比右心室壁厚，当双侧心室肥厚时，多表现左心室肥厚的图形。或由于两侧的电压相互抵消，故出现大致正常心电图。目前认为诊断双侧心室肥厚的标准是：出现左及右心室肥厚的心电图改变，尤其是右心室肥厚图形；电轴左偏；RV5电压异常增高；RV5+SV14.0mV。冠状动脉供血不全一， 急性冠状动脉供血不全（Acute Coronary Artery Insufficiency）l 一过性S-T段移位，常见者为S-T段下移在V5、V6、II、III、aVF导联多见）；l 偶可表现为S-T呈损伤型抬高和T波高大，伴有对应导联的S-T段下移；l 一过性T波倒置、低平或双向，多出现在V5、V6、II、II、aVF导联，可与S-T段移位同时存在或单独存在；l 出现一过性Q波或QS波；l U波倒置和Q-T间期延长；l 出现一过性的心律失常，如房性或室性期前收缩、阵发性心动过速、房室传导阻滞、心房颤动等。二， 慢性冠状动脉供血不全（Chronic Coronary Artery Insufficiency）l 在R波为主的导联上T波低平，双向，出现“冠状T”即T波升支与降支呈对称性倒置；l S-T段缺血型下移，除aVR导联外，其他导联普遍下移。注解：以上心电图诊断并不是特异性的，须结合临床资料，全面观察分析才有助于诊断。有冠心病的危险因素的存在，与胸痛症状有联系的心电图改变，常有助于诊断。三， 典型心绞痛（Typical Angina Pectoris）l S-T段呈水平型或下斜型下移，一般以左胸导联常见，也可见于肢体导联；l T波由原来的直立变为低平，双向或倒置，倒置的T波常较深，呈“冠状T”改变，或T波变得异常高尖，然后再变为倒置；l 可见一过性异常Q波；l U波倒置；l 偶有一过性心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，心房颤动或扑动，并行心律，窦房阻滞，房室传导阻滞，室内阻滞等。四， 变异型心绞痛(Varint Angina Pectoris , Prinzmetal Angina Pectoris)l S-T段抬高伴有对应导联S-T段下移，抬高的S-T段有时呈单向曲线，但发作后可恢复正常；l 原来倒置的T波变为直立，出现“伪改善”；l T波增高，轻度发作时，T波由原来的低平变为直立。如发作严重，在S-T段上升的同时，T波可变高尖，有时比S-T段上升还要显著；l 严重发作时，可见有R波增高、QRS综合波变宽；l 少数病人在发作时可见U波倒置；l 发作时间较长，缓解后S-T段恢复正常，但出现T波倒置；l 心律失常，以室性期前收缩、房室传导阻滞多见，个别可有短阵性室性心动过速。注解：变异型心绞痛是指胸痛发作与运动或情绪波动无关，常于夜间或清晨休息定时发作，疼痛剧烈，持续时间较长，有时可长达30分钟。心电图对变异型心绞痛有重要诊断意义，在发作时几乎都有明显改变，要注意与典型心绞痛、急性心肌梗塞进行鉴别。药物治疗可选用硝酸酯类或（和）钙通道拮抗剂，预防发作首选钙通道拮抗剂。心律失常一， 心律失常的分类l 激动起源失常l 异位搏动及异位心律l 传导障碍所致的心律失常二， 激动起源失常1， 窦性心动过速（Sinus Tachycardia）窦性心动过速与阵发性室上性心动过速鉴别诊断窦性心动过速阵发性室上性心动过速影响因素多由剧烈运动、情绪激动、体温升高、创伤缺氧、甲亢等引起，通常有一定的直接原因，频率可随这些因素改变而变化无明显诱因，可见健康人或某些器质性心脏病人，频率较高稳定，运动后、情绪激动等情况下也很少有变动发作史多无发作病史，其频率是逐渐增加和逐渐下降的既往常有反复发作史，发作和终止是突然的。发作时第一个搏动是提前的，终止后有一个较长间隙频率成人很少超过160次/分可高达160240次/分刺激迷走神经心率暂时减慢突然终止或无效P波对照于发作前心电图对比，其P波形态无明显变化P波略有不同2， 窦性心动过缓（Sinus Bradycardia）鉴别诊断：l 21、31等规律的窦房阻滞规律性的窦房阻滞P-P是匀齐的，而窦性心动过缓常并发窦性心律不齐，注射阿托品后，窦性心动过缓频率可逐渐加快，窦房阻滞则可突然成倍增加。l 未下传的房性期前收缩3， 呼吸性窦性心律不齐（Respiratory Sinus Irregularity Respiratory Sinus Arrhythmia）l 窦性P波l P-P间距随呼吸而改变，吸气时变短，呼气时延长，令患者屏气，心律可变规律；4， 非呼吸性窦性心律不齐（Non-respiratory Sinus Arrhythmia）l 窦性P波；l P-P或R-R间距相差0.12秒，令患者屏气后，窦性心律不齐随屏气不消失，与呼吸周期无关；5， 窦房结内游走性心律（Wandering Pacemakerwithin Sinoatrial Node）l 窦性P波，但P波形态多变，PII导联总是直立的，PaVR导联总是倒置的；l P-R间期发生长短变化，但均0.12秒；l P-R间期长短不一，一般P波愈明显P-P间期愈短；反之，P波愈小，P-P间期愈长。6， 窦房结至房室交界区游走心律l 在同一导联上，随着心律快慢的改变，P波的大小，形态及方向均逐渐发生变化，从窦性P波逐渐转变成交界区性P波，即PII导联直立，P波aVR导联倒置而转为PII导联倒置，P波aVR导联直立；l P-R间期，从P-R间期0.12秒逐渐变成0.12秒。7， 房室交界区游走心律（Wandering Pacemakerwithin Atrioventricular Node）l P波为逆行P波，形态不一；l P-R间期易变，均0.12秒；l P-P间期长短不一；l P波可以交替出现于QRS综合波之前、之中和之后，而且每个QRS综合波均与P波有一定的关系。8， 窦性停搏（Sinus Arrest）（窦性静止）l 在窦性心律之后，突然出现一段较长的间隙（窦房结暂停），无P-QRS-T波；l 停搏时间长短不定，可能较两个正常心动周期长，也可能较两个正常心动周期短；l 在停搏之后，可以出现窦性心律，或者出现交界性逸搏，室性逸搏。鉴别诊断：l 窦房传导阻滞窦性停搏为窦房结暂停活动，在此时间内不发出激动，而窦房传导阻滞时窦房结仍发出激动，仅为个别激动不能下传至心房，故其长的间隙是正常P-P间距的倍数。l 未下传的房性早搏其特点：长间隙的前一个T波形态异常。l 严重窦性心律不齐9， 病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome SSS）l 严重而持续的心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏，心率在24小动态心电图观察中可低于35次/分；l 在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏心律；l 较常出现“快慢综合征”，心律快时可为心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，而平时为窦性心动过缓，常因过缓而出现一时性头晕或晕厥；l 阿托品试验中窦性心律从来没有达到90次/分或出现交界性心律；l 电生理检查不正常。三、异位搏动及异位心律1， 房性逸搏（Atrial Escape Beat）l 在较长间隙之后，出现一个与窦性P波不同的P波，频率为5060次/分；l P-R间期0.12秒；l QRS综合波及T波形态与正常窦性QRS综合波相同。2， 房性逸搏心律（Atrial Escape Rhythm）3， 房室交界区逸搏（Atrioventricular Junctional Escape）l 在一个较长的窦性搏动间隙之后，出现QRS综合波，其形态与窦性搏动相似；l P波可出现在QRS综合波之前、之中或之后。凡出现于QRS综合波之前的P波，P-R间期均0.12秒，出现于QRS综合波之后的P波，R- P间期0.20秒，若0.20秒，可诊断为逆行性I度房室传导阻滞。4， 房室交界区逸搏心律（Atrioventricular Junctional Escape Rhythm）注解：个别的被动的异位节律称为“逸搏”，连续出现三次以上，即逸搏的持续状态，称为“逸搏心律”。临床以房室交界区最多见。诊断房室交界逸搏时要注意，在逸搏前后的P波，不一定都是逆行P波，也有不少是被干扰的窦性P波。这可以从形态和固有周期而辨别。5， 室性逸搏（Ventricular Escape）l 在较长间隙后，延迟出现的一个QRS综合波，其间歇多1.5秒以上；l 室性逸搏的QRS综合波宽大畸形，时间0.12秒，S-T段和T波方向与QRS综合波方向相反；l 室性逸搏可以逆传至心房，产生逆行P波。也可与窦性激动在心房发生干扰，形成房性融合波。在心室内发生干扰，形成室性融合波。6， 室性逸搏心律（Ventricular Escape Rhythm）l 心室率缓慢均齐，频率为2540次/分；l QRS综合波宽大畸形，时间0.12秒，其前无P波；l S-T段和T波方向与QRS综合波主波方向相反。7， 房性期前收缩（Atrial Extrasystole）鉴别诊断：l 窦房传导阻滞其P-P均匀，长的间隙是正常P-P间隙的倍数。未下传房早常隐埋于前一个T波中而使T波变形。l 窦性心动过缓常伴窦性心律不齐。l II度房室传导阻滞II度房室传导阻滞的P波不提前出现，形态与窦性P波一致。l 此外要注意与窦性暂停及交界性期前收缩相鉴别。8， 房性期前收缩伴室内差异传导l 提前出现的P波，多落在前一T波的降肢或稍后；l 联律间期较短，代偿间隙多不完全；l QRS综合波多呈不同程度的右束支传导阻滞图形。鉴别诊断：l 室性期前收缩其前无P波，QRS波紧随前一T波后面，房性早搏伴室内差传，一般情况较好，多无严重的器质性心脏损害。9， 阵发性房性心动过速（Paroxysmal Atrial Tachycardia）l 心率一般在160240次/分，心律较整齐；l 异常P波与窦性P波略有不同，P-R间期0.12秒；l 心率快时P波与T波可融合；l QRS综合波形态正常；l 可出现S-T段压低，T波倒置。鉴别诊断：l 窦性心动过速见窦速处l 阵发性交界性心动过速主要在于辨认P波和P-R间期的测量。但实际上是很难区别的。此时可笼统称为“室上性阵发性心动过速”。l 心房扑动多见于中老年人、心脏病患者。压迫颈动脉窦可使房室传导减少，洋地黄治疗常转为房颤。而房性阵发性心动过速，多见青年人，心房波之间存在等电位线，压迫颈动脉窦可终止发作，洋地黄治疗可直接转为窦性心律。l 心房颤动主要是当房性阵发性心动过速的节律不齐、P波又细小时注意与房颤鉴别。10， 心房扑动（Atrial Flutter）l P波消失，代以大小形态相同，节律规整的心房扑动波（大F波）；l F波在II、III、aVF、V1导联上最清楚，等电位线消失，多呈波浪状或锯齿状。频率250300次/分；l QRS波形态正常；l F波与QRS综合波之比多为21或41，如房室传导比例为41或41以上即提示伴有房室传导阻滞；l 阵发性心房扑动，P波与F波可先后出现。11， 心房颤动（Atrial Fibrillation）l 如连续出现多个R-R间期1.0秒或有一个R-R间期1.5秒，即可断为合并II度房室传导阻滞。如R-R间期绝对相等，心室率为4050次/分，可诊断为合并III度房室传导阻滞。注解：当房颤伴室内差传时，注意与室性早搏相鉴别。前者QRS综合波越提前越宽大畸形，在V1导联多数为右束支阻滞图形（rsR型），心室率多较快，也多见于洋地黄用量不足时。而后者在V1导联多为qR图形，心室率大多较慢，洋地黄应用过量时多见。根据房颤的不同，现在一般有三种分类方法：l 按f波振幅高低分为粗颤及细颤：如f波振幅1mm者为粗颤，1mm者为细颤。从临床意义讲，前者多由风心病引起，后者多因冠心病所致。l 按心室率快慢分为快速型及缓慢型房颤。新近发生而未经治疗的房颤多呈快速型，心室率缓慢的房颤多见于器质性心脏病，常提示有房室传导功能减退。l 根据房颤持续时间长短可分为阵发性及慢性心房颤动。现一般认为持续一周以上称为慢性，而临床上慢性心房颤动最常见。12， 交界性期前收缩(Junctional Extrasystole)l13， 阵发性并界性心动过速(Paroxysmal Junctional Tachycardia)l 连续三次或三次以上的交界性早搏；l 心率在160220次/分，R-R整齐规则；l QRS综合波前后有逆行P波或无P波，如其前有逆行P波则P-R间期0.10秒，其后有逆行P波则R-P间期0.20秒；l QRS综合波形态正常。鉴别诊断：应与非阵发性交界性心动过速相鉴别。非陈发性交界性心动过速的心率在70130次/分之间，可见到各种形式的房性融合波。与窦性心律交替出现是非阵发性心动过速的一个重要特征，临床多见于洋地黄用量过大、风湿热、急性心肌梗塞等。14， 室性期前收缩(Ventricular Extrasystole)l 多源性室性早搏：QRS综合波形态不一，其联律间期也不等。l 多形性室性早搏：QRS综合波形态不一，其联律间期固定。注解：l 近年来，对LOWN氏根据室早出现的频繁程度和形态等，分为5级：0级 无期前收缩。I 级 偶发、单源性室早，每小时少于30次或每分钟少于1次。II 级 频发室早，每小时多于30次或每分钟多于6次。III 级 多源性室早IV级 成对反复出现的室早，或短阵的室性心动过速V级 期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上，即RonT现象。LOWN氏认为IIIV级发生死亡的危险性大，有重要的临床意义。15， 室性并行心律(Ventricular Parasystole)l 在同一导联，异位激动的形态一样，联律间期不等，与前一窦性搏动间无固定的配对间时间；l 较长的异位搏动间期是最短的异位搏动间期的倍数，或它们之间有一个最大公约数；l QRS综合波形态同室早，常有室性融合波。注解：并行心律是一种特殊的异位心搏。其主要是心脏内存在着两个起搏点，形成两个固定心律。它们不断地同时并列地发出激动，引起心脏除极，这种现象称为“并行心律”。其命名一般均以异位搏动点的部位来命名。如“室性并行心律”，“房性并行心律”，“交界性并行心律”，其中最多见的是室性并行心律。16， 阵发性室性心动过速(Paroxysmal Ventricular Tachycardia)鉴别诊断l 预激综合征并发室上性心动过速与室性心动过速相鉴别预激综合征并发室上性心动过速室性心动过速QES综合波前半部出现挫折无此特点R-R间距绝对规整略不规整，可有心室夺获P波与心室率完全一致常有较心室缓慢的窦性P波l 束支传导阻滞合并室上性心动过速与室性心动过速相鉴别束支传导阻滞合并室上性心动过速室性心动过速发作前即有束支传导阻滞的特征无此现象R-R间期规整，图形呈左或右束支传导阻滞型R-R间期不十分匀齐常有心室夺获刺激迷走神经可终止发作无效l 心室扑动与室性阵发性心动过速相鉴别心室扑动室性阵发性心动过速频率150250次/分150200次/分P波消失可见较慢的窦性P波QRS综合波匀齐不十分匀齐ST-T消失，只见扑动波融合在QRS综合波中仍可见到17， 非阵发性室性心动过速(Non-Paroxysmal-ventricular Tachycardia)（心室自搏性心动过速）l QRS综合波呈宽大畸形；l 频率多在50100次/分；l 节律不规整，有心室夺获及室性融合波。鉴别诊断：l 阵发性室性心动过速与非阵发性室性心动过速相鉴别阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速异位心率150200次/分50100次/分从室性期前收缩开始以室性逸搏或融合波开始持续时间较长持续时间短终止突然终止缓慢常发生室颤一般不诱发室颤预后不良预后较好注解：现在多认为，以阵发性室性心动过速作为预期心室颤动的警报。现在对阵发性室性心动过速的心电图一般分为五型。l 短阵室性心动过速又称重复性室性除极。这种心律失常的特点是重复37次的室性快速心律，最多数秒钟，遂即恢复窦性心律。l 反复发作型连续的室性心动过速此型是一种独立的心律失常类型，主要由器质性心脏病引起。最常见的是冠心病、心梗、瓣膜病及各型心肌病等。此型的特点是：反复发作又突然停止，在两次发作之间有较长时间的休止期；持续性，其发作的自然过程可持续数分钟或数天之久；预后不良。l 双向性室性心动过速其特点是，QRS综合波方向多呈交替性改变，一搏向上，一搏向下，或在某些导联一搏较高，一搏较低，或表现为一搏较宽，一搏较窄。l 尖端扭转型室性心动过速又称多形性室性心动过速。这是一种特殊的快速而不规则的心律失常。这种室性心动过速往往在发作前后呈现Q-T间期延长，故也称Q-T延长合并室性心动过速综合征。其主要特点是，QRS综合波的主波以等电位线为轴心连续自上而下，又自下而上的扭转，每分钟可达200次以上。经过一定时间后突然停止，转为窦性心律。l 并行性室性心动过速此型较少见，其心律较慢，每分钟约75120次/分。18， 尖端扭转型室性心动过速(Swing Pattern of Ventricular Tachycardia)l 发作时有一系列增宽的QRS综合波，其振幅及频率均不等，频率可达200次/分，QRS综合波沿基线每隔510次便上下扭转；l 发作时间较短，一般为210秒，可自行终止；l 多因提前出现的室早落在前一T波而诱发；l 常见于先天性Q-T间期延长综合征或III度房室传导阻滞、奎尼丁中毒等。注解：有人称尖端扭转型室速为“室颤前室速”“假性室颤”等。19， 心室扑动(Ventricular Flutter)l P波消失，QRS综合波与T波无法分清，无基线；l 连续匀齐的大扑动正弦波，形状相同，波幅较大；l 频率为150250次/分。20， 心室颤动(Ventricular Fibrillation)l P波消失，无基线；l QRS综合波、T波消失，代以形状不同，大小各异，极不规则的颤动波群；l 频率约在250500次/分。注解：心室扑动与心室颤动是一种极为严重的心律失常，是室性快速异位心律的最后状态。这两类心律失常多发生于急性心梗、急性心肌炎、心血管造影或心导管检查术中、完全性房室传导阻滞等。近年来，随着医学技术的发展，电转复的广泛应用，只要能查明心室颤动的发生又能及时而恰当地施以有效的电除颤，而心肌在损伤不太严重的情况下往往可以转复为窦性心律。如不能及时转复，可出现一种很缓慢而没有规律的心室颤动，有人称为垂死搏动，很快心室停搏，心电图上成一直线，再无任何波动。21， 房性反复心律(Atrial Reciprocal Rhythm)l 同一导联呈P-QRS-P型，其前P为房性早搏，QRS综合波后P为逆行心房波；l P-R间期较长；l QRS综合波形态正常。22， 交界性反复心律(Junctional Reciprocal Rhythm)l 同一导联呈QRS-P-QRS型，第一个QRS综合波是交界性激动所产生， P波是逆行传导激动心房产生，P波之后的QRS综合波为心室反复激动所产生；l 一般中间夹有一个逆行P波的QRS综合波间距不超过0.50秒，即 R-R0.50秒；l R-P0.20秒。23， 室性反复心律(Ventricular Reciprocal Rhythm)l 在同一导联两个QRS综合波中夹一个逆行P波，呈QRS- P-QRS型。P波前的QRS波是室早引起，宽大畸形，P波后的QRS综合波为反复激动再次激动心室引起。逆行P波是由逆行传导激动心房引起；l R- P间期延长。注解：反复心律是一种折返的类型。有的称“回头心律”，即一个激动通过房室结下传或逆行上传时，又从房室结沿另一条通路折返回来，使心房心室激动，这种第二次使心房或心室激动的称为“反复心律”。其中以交界性反复心律最常见。鉴别诊断：以上反复心律要注意与“逸搏-夺获性搏动”相鉴别。逸搏-夺获性搏动心电图主要表现：l 两个QRS综合波之间夹有一个窦性P波。P波前一个QRS综合波为交界性逸搏，后一个QRS综合波为正常下传的激动。l P-R间期0.12秒：因两个QRS综合波之间夹的一个P波，很像似反复心律，其实并不是反复心律，过去称为“伪反复心律”。由于心室在逸搏之后是被窦性激动所夺获，故目前称之为“逸搏-夺获性搏动”。24， 完全性房室脱节(Complete A-V Dissociation)l 窦性P波，与QRS综合波间无固定关系；l QRS综合波多呈交界性或室性异位节律；l R-R间期规整，略短于P-P间期，室率大于房率。25， 不完全性房室脱节(Incomplete A-V Dissociation)l 窦性P波，与大多数QRS综合波无关；l R-R间期整齐，略短于P-P间期；l 个别窦性激动可下传心室，出现一个提前的QRS综合波（心室夺获），其P-R间期0.12秒；l 也可见间歇性房室脱节，即窦性心律或不完全性房室分离交替出现。注解：五， 传导障碍所致的心律失常1， II度I型窦房传导阻滞（Type I Second Degree. Sinoatrial Conduction Block ）l P-P间期进行性缩短，直到P波脱漏出现长的P-P间期；l 长P-P间期小于最短的P-P间期的两倍；l 长P-P间期前的P-P间期最短；l 上述现象反复出现，其窦房传导比例常是32、43、54、65等。2， II度II型窦房传导阻滞(Type II Second Degree Sinoatrial Conduction Block)l 在规律的P-P间期中，突然出现一个长的P-P间期，有P波脱漏；l 长P-P间期是短P-P间期的倍数，2倍或3倍；l 窦房传导比例规则或不规则。注解：在窦房结和心房肌之间发生的传导障碍，称为窦房传导阻滞。按阻滞的严重程度可分为三度。I度窦房传导阻滞不能从心电图上直接显示出来，无法诊断，只能是推测。而第III度窦房传导阻滞时，所有的窦性激动均不能传入心房，无P波出现，很难和窦性停搏相鉴别，也是通过推测来诊断，或用阿托品药物试验来证实。3， I度房室传导阻滞(First Degree Atrioventricular Block)（也称房室传导延迟）l 窦性P波；l P-R间期0.21秒（儿童0.18秒）；l 每个窦性P波都能下传心室；l P-R间期虽未0.21秒，但与过去的心电图相比较，其心率相近或增快时，P-R间期延长，0.04秒；l 交界性P-R间期0.12秒，或R- P间期0.20秒（逆行性I度房室传导阻滞）。鉴别诊断：l 房室结内双径路激动经快径路下传时P-R间期正常，此时慢径路阻滞。激动经慢径路下传时，P-R间期延长，此时快径路阻滞。表现为间歇性P-R间期延长l 隐匿性交界性早搏所致的房室传导延长；心电图可见交界性早搏，同时又有间歇出现的P-R间期延长。 l 插入性交界性早搏或室性早搏引起的房室传导延长。在插入性交界性早搏或室性早搏时，激动隐匿性传导至房室结，产生新的不应期，在下一次窦性激动下传时，交界区仍未脱离不应期而发生干扰性P-R间期延长。延长的P-R间期仅见于早搏后的第一个窦性心律。心房率较快时，可引起连续数个干扰性P-R间期延长。4， II度I型房室传导阻滞(Type I Second Degree Atrioventricular Conduction Block)l P-R间期逐渐延长，R-R间期逐渐缩短，直至发生一次心搏脱漏，而后，P-R间期又进行性延长（此现象称文氏现象）；l 心室脱漏后的第一个P-R间期缩短；l 心室脱漏引起的长R-R间期小于任何两个短R-R间期之和。5， II度II型房室传导阻滞 (Type II Second Degree Atrioventricular Conduction Block)l 在一个或数个心室搏动之后，突然发生一次心室漏搏，出现长的R-R间期；l 阻滞的P波之前，P-R间期可以正常或延长；l 房室传导比例可为21、32、43等；l 无文氏现象。鉴别诊断：l 21房室传导阻滞与窦性心动过缓 21房室传导阻滞时，未下传的P波若隐藏在前一T波中，可酷似窦性心动过缓，。鉴别要点是：21房室传导阻滞时心律规则，而窦性心动过缓时常伴有显著的窦性心律不齐；要仔细观察T波的形态，常可发现未下传的P波；让患者改变体位、活动或用阿托品等改变心率或房室传导比例后常可有助于明确诊断；记录食道导联心电图可明确诊断。注解：II度II型房室传导阻滞的发病机理，主要是由于多病理因素导致房室传导系统绝对不应期延长，延长的绝对不应期间歇性地延伸，超过一个心房的心动周期时，下一个P波因阻滞未能下传心室，造成心室脱漏。II度II型房室传导阻滞常见于冠心病（尤其是急性前间壁心肌梗塞）、心肌病、心肌炎、高血压性心脏病、特发性双束支纤维化等器质性心脏病患者。也可见于洋地黄中毒、奎尼丁、受体阻滞剂过量。多为永久性病变，呈慢性过程，易发展为III度房室传导阻滞。临床症状与心室率快慢有关，心率较快时可无症状，心室率缓慢时可出现头昏、头晕、心悸、乏力、胸闷、黑朦、甚至晕厥等症状。症状严重者常须安装心脏起搏器。6， 高度房室传导阻滞 (High Grade Atrioventricular Block)l 窦性P波，P-R间期固定，时限且正常，个别可延长或不规则；l 半数以上的P波未下传心室，房室传导比例多为31、41，且传导比例易变，但61以上的传导比例少见；l P-P间期和R-R间期多规则，长的R-R间期为短的R-R间期（或P-P间期）的倍数，但若有窦性心律不齐、窦房阻滞或伴交界性、室性早搏时这种倍数关系可不典型；l 常有交界性或室性逸搏；l 心室夺获的QRS综合波可正常或呈束支阻滞型；鉴别诊断：l II度I型房室传导阻滞合并加速的逸搏与加速的逸搏心律此种情况下，必然干扰一部分窦性P波不能下传心室，加上被阻滞的窦性P波，就可表现为多数窦性P波未下传，而酷似高度房室传导阻滞。但在加速的逸搏和加速的逸搏心律消失后，即可显出II度I型房室传导阻滞。注解：高度房室传导阻滞的发病机理有两种解释。其一是由II度房室传导阻滞合并隐匿性房室传导造成大多数窦性P波不能下传。其二是由于房室传导系统绝对不应期异常延长大于两个或两个以上心动周期，致使半数以上的窦性P波因阻滞不能下传到心室。高度房室传导阻滞，常常是完全性房室传导阻滞的前奏。如只有12个窦性激动下传而夺获心室，则应诊断为“几乎完全性房室传导阻滞”。7， III度房室传导阻滞(Third Degree Atrioventricular Block)l P波与QRS综合波完全无关，两者各有自身的固有频率；l P波频率较QRS综合波快；l P波常位于T波之后；l 窦性或异位心律。8， 右束支传导阻滞(Right Bundle Branch Block)9， 右束支传导阻滞合并右心室肥厚l V1导联R波振幅1.5mv；l 心电轴右偏+110；l 顺钟向转位；l V5导联呈Rs型，R/s1。鉴别诊断：l 右心室肥大V1导联QRS综合波呈R、Rs或qR型。时间0.12秒，R波电压1.0mV，电轴右偏+110。而右束支传导阻滞时，V1导联的QRS综合波呈rsR型，QRS综合波时间0.12秒。l A型预激综合征l 正常心电图的变异 少数正常心电图的V1导联QRS综合波呈Rsr型，rR，r时间0.04秒。如把电极低一肋间放置，r消失。而右束支传导阻滞存在。注解：有人根据右束支传导阻滞的程度，提出了分度标准，供参考：1. 一度阻滞轻度 早期不完全性右束支传导阻滞或不完全性右束支传导阻滞前改变。QRS综合波终末部分略宽，V1、V2导联出现终末R；中度 不完全性右束支传导阻滞；重度 心电图呈完全性右束支传导阻滞。2. 二度阻滞II度I型 QRS综合波逐渐增宽，由不完全性右束支传导阻滞渐发展到完全性右束支传导阻滞，周而复始；II度II型 完全性右束支传导阻滞的传导比例为21、32、 43等。3. 高度阻滞间隙性右束支传导阻滞中，阻滞图形占一半以上。4. 几乎完全性阻滞一系列完全性束支传导阻滞中，正常QRS及J波总数在3次/分以下。5. 三度阻滞全图呈现QRS时间不再延长的完全性右束支传导阻滞。l 另外，右束支传导阻滞有些特殊类型，现分述如下：1. 隐匿性右束支传导阻滞正常情况下，心电图无束支传导阻滞。心率加快时出现右束支传导阻滞。也可用一些附加方法使隐匿的阻滞暴露出来。如运动试验、阿托品试验、心房调搏等。2. 频率依赖性右束支传导阻滞其阻滞图形时而出现，时而消失。常与心率增快或减慢有关，即心率增快或减慢时出现右束支传导阻滞。也常发生在病情变化时。如急性心肌炎、心绞痛发作等。3. 体位性右束支传导阻滞左侧或右侧卧位时出现阻滞图形，立位时消失。可能与迷走神经变化有关。立位时出现阻滞图形，卧位时消失。可能与右束支不应期延长有关。l 成年人常见于高血压性心脏病、冠心病、心肌炎、心肌病等。l 单纯性右束支传导阻滞预后良好，急性心肌梗塞合并右束支传导阻滞时则病死率高。10， 左束支传导阻滞 (Left Bundle Branch Block)鉴别诊断：l 左心室肥大左心室肥大时，V5导联q波明显，R波电压增高，QRS综合波时间0.12秒。而左束支传导阻滞时，V5、V6q波消失，QRS综合波时间0.12秒，R波顶部明显错折。l 下壁心肌梗塞左束支传导阻滞时，III、avF导联可呈QS型，酷似下壁心肌梗塞。但I、AvL、V5、V6导联QRS综合波呈R波且宽大有切迹。而下壁心肌梗塞，有ST及T波的动态演变。l B型预激综合征当B型预激综合征时，V1、2导联QRS综合波主波向下，且宽大，畸形，很相似左束支传导阻滞。但其P-R间期短，QRS综合波起始部有预激波。而左束支传导阻滞却无此现象。注解：根据左束支传导阻滞的不同程度有人也提出了分度标准：1. 一度阻滞轻度 早期的不完全性左束支传导阻滞。V1V2导联的QRS综合波中r波减小或消失。V5、V6导联的QRS综合波中原有的q波及S波消失，呈R型。中度 不完全性左束支传导阻滞重度 完全性左束支传导阻滞2. 二度阻滞II度I型 QRS时间逐渐延长至完全性左束支传导阻滞，呈周期性改变。II度II型 完全性左束支传导阻滞的传导比例为21、32、43等。3. 高度阻滞间隙性左束支传导阻滞中，阻滞图形占一半以上。4. 几乎完全性阻滞在整个完全性左束支传导阻滞中，只有12次/分的正常波形。5. 三度阻滞整个心电图呈完全性左束支传导阻滞。11， 左前分支传导阻滞(Left Anterior Fascicular Block)12， 左前分支传导阻滞常见的合并征l 左前分支传导阻滞合并顺钟向转位除具有左前分支基本典型图形外，I导联出现深S波，III导联出现深Q波，V4V6导联呈RS或rS型。此种情况多见于孕妇，矮胖体型者；l 左前分支传导阻滞合并左室肥厚此时I导联R波振幅可增高1.5mV，III导联S波加深常1.5mV，aVR导联R波常1.2秒，V5V6导联R波增高，V1、V2导联S波增深；l 左前分支传导阻滞合并右室肥厚重度左前分支传导阻滞合并轻度右室肥厚时，心电图仅能显示典型左前分支阻滞的图形，右室肥厚的特征被掩盖。重度左前分支阻滞合并重度右室肥厚时，心电图肢体导联显示左前分支传导阻滞的图形，胸导联则显示右室肥厚的图形。轻度左前分支传导阻滞合并重度右室肥厚时，胸导联显示右室肥厚的图形，肢体导联电轴偏右。但I、aVL导联q波始终存在，这是右室肥厚未将左前分支阻滞图形完全掩盖的唯一证据；l 左前分支传导阻滞合并肺气肿此时QRS综合波的电轴常在-60度左右，II、III、aVF导联R波较小，S波较深；l 左前分支传导阻滞合并下壁心肌梗塞先有左前分支阻滞，以后发生下壁心肌梗塞时，II、III、aVF导联R波消失，呈QS型。先有下壁心肌梗塞，以后发生左前分支传导阻滞，此时II、III、aVF导联的QRS综合波由QR、Qr型变为QS、Rs型，r波极小。鉴别诊断：l 左前分支传导阻滞与单纯QRS综合波电轴左偏部分体型肥胖者、孕妇或少数正常人可有QRS综合波电轴轻度左偏，但一般-30度，且无左前分支阻滞的典型图形改变；l 左前分支传导阻滞与左室肥厚QRS综合波电轴左偏左室肥厚合并QRS综合波电轴左偏时，电轴多-30度。QRS综合波在II导联呈RS型，在III、aVF呈rS型，V5导联R波的振幅大于2.5mV，同时有左心室肥厚的其他证据；l 左前分支传导阻滞与假性电轴左偏假性电轴左偏，QRS综合波电轴常大于-90度。I、II、III导联QRS综合波呈qRS、RS、rS型（SI、SII、SIII综合波），II导联S波大于I导联S波，常有QRS综合波低电压，aVL导联P波倒置。而左前分支阻滞则无以上特征。注解l 近来有人提出了左前分支传导阻滞的新标准：aVR、aVL导联的QRS综合波终末均为R波；R波的峰时间aVRaVLV6。新标准不强调电轴左偏的度数，减少了诊断上的争执。但左前分支阻滞合并完全性右束支阻滞时，仍需要求QRS综合波左偏45度，SIISI、RaVLRI。l 现有人将左前分支传导阻滞分为IV型。即I型 为标准的左前分支传导阻滞。II型 心脏横位型顺钟向转位合并左前分支阻滞。III型 左前分支传导阻滞合并肺气肿。IV型 左前分支传导阻滞合并左心室肥厚。l 同时将左前分支传导阻滞的不同程度分为三度：一度阻滞轻度 有左前分支阻滞图型，心电轴-30。中度 有左前分支阻滞图型，心电轴在-30-45之间。重度 有典型的左前分支阻滞图型，心电轴在-45-90之间。二度阻滞II度I型 表现为左前分支阻滞，呈文氏现象。心电轴左偏逐渐达-30以上，波形随着发生相应的变化，出现典型的左前分支阻滞图型。II度II型 间歇性的出现左前分支传导阻滞。三度阻滞典型的左前分支传导阻滞图型，心电轴在-45-90之间。13， 左后分支传导阻滞(Left Posterior Fascicular Block)l QRS综合波电轴右偏+90度，但+180度；l I、aVL导联QRS综合波呈rS型；l II、III、aVF导联呈qR型；l II导联R波大于I导联R波；l QRS综合波时间0.11秒。鉴别诊断：l 左后分支传导阻滞与垂位心垂位心常见瘦长体型者，QRS综合波电轴多+95度，I导联S波较小，II导联可无q波。l 左后分支传导阻滞与广泛前壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞时，I、aVL、V1V6导联出现深而宽的Q波或QS波，同时有心肌梗塞ST-T的特征性改变及动态变化。注解：左后分支短而粗呈扇形分布，接受左冠状动脉前降支和右冠状动脉后降支的血液供应。一但出现阻滞，则提示心肌病变范围广泛。与左前分支传导阻滞一样，左后分支阻滞常见于冠心病、高血压性心脏病、心肌病等。值得注意的是左后分支阻滞合并完全性右束支阻滞时，很容易发展成为完全性房室传导阻滞。14， 双侧束支传导阻滞(Bilateral Bundle Branch Block) 同步I度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：l P-R间期延长；l QRS综合波时间正常；l 可同时改变心率快慢的办法，来使其一侧束支传导阻滞程度加重或减轻，以显露对侧束支阻滞的图形。 不同步I度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：l P-R间期延长；l QRS综合波交替出现左束支阻滞及右束支阻滞图形。 II度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：l P-R间期长短交替；l 有规律交替出现右束支阻滞及左束支阻滞的图型。 III度双侧束支阻滞，心电图诊断标准：l P波与QRS综合波无关（房室分离）；l QRS综合波交替或间歇出现左束支阻滞及右束支阻滞图形。注解：双侧束支传导阻滞是指左、右束支主干发生传导阻滞。双侧束支阻滞时，其心电图表现不是左束支及右束支阻滞图形的简单结合。可因双侧束支的阻滞程度、传导速度、传导比例不同，而组合成多种复杂的心电图波形，常需要做希氏电图来确定诊断。双侧束支阻滞强烈提