妊娠期高血压疾病的诊疗常规.doc

精品文档妊娠期高血压疾病的诊疗常规【诊断】4.1.1临床表现1) 妊娠期高血压 血压18.6/12Kpa(140/90mmHg)，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常，尿蛋白（-），患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。子痫前期（轻） 妊娠20周后出现血压18.6/12Kpa(140/90mmHg)，且尿蛋白300mg/24h或（-）。可伴有上腹部不适，头痛、视力模糊等症状。可伴有轻度蛋白尿或水肿（+）。子痫前期（重度） a.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕，严重者神志不清、昏迷等b；肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等。C：肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高。d、血压改变：收缩压(160mmHg)，或舒张压(90mmHg)e.蛋白尿：5克/24h，或间隔4小时两次蛋白（+）f.少尿：24小时尿量小于500ml。g.肺水肿h.脑血管意外i.血管内溶血h.凝血功能障碍k.胎儿生长受限或羊水过少。子痫：伴有抽搐及昏迷且不能用其他原因解释。慢性高血压病并发子痫前期 高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白质，若孕20周后出现尿蛋白0.3克/24h；或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少。妊娠合并慢性高血压病 妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重，或妊娠20周后首次诊断高血压持续到产后12周以后。4.1.2 辅助检查：根据病情及当时当地条件，先用下列检查。1) 血液检查 A) 血常规：血小板计数，出、凝血时间，怀疑有血液浓缩时加测红细胞比容，血浆及全血粘度。B) 肾功能：血尿酸，尿素氮，肌酐。C) 肝功能：ALT，总胆红素。D) 必要时作动脉血血气分析及酸碱平衡测定，血电解质测定，凝务酶原时间、纤维蛋白原定量及3P试验。2) 尿液检查 尿常规，尿蛋白在“+”以上者加测24小时尿蛋白质定量。3) 眼底检查 动静脉比例，视网膜有无水肿、渗出、出血等改变。4) 心电图。4.1.3胎儿监测 胎心电子监测：B超了解胎儿生长发育情况，胎儿脐血流S/D测定及胎儿生物物理测定。【处理】4.2.1 轻度子痫前期：门诊治疗，休息为主，并定期随访，密切观察病情变化防止病情加重。1) 注意休息 夜间有充分睡眠，睡眠时取左侧卧位。2) 药物 苯巴比妥钠，0.03g，每日3次，口服；或地西泮，2.5mg，每日3次，口服；或甲基多巴0.25-0.5g，每日3次，口服；或拉贝洛尔100mg，每日3次，口服；或珍菊降压片，2片，每日用品次，口服。4.2.2重度子痫前期宜住院治疗，观察并控制病情发展，预防和减少并发症之发生。根据病情4-8h测血压，必要时加测血压次数。了解尿量与体重变化，随访血、尿常规、尿蛋白质定量，肝、肾功能，凝血功能，眼底变化，EKG等检查，并监测胎儿生长发育以及宫内安危情况。 1) 解痉镇静药产应用A) 硫酸镁：a)25%梳酸镁10ml+25%葡萄糖精20ml静注（5min以上），作为负荷量，然后用25%硫酸镁60ml+5%10%葡萄糖1000ml静滴，滴速每小时1-1.5g，必要时晚上再予25%硫酸镁20ml+2%普鲁卡因2ml深部肌注，次日不用负荷量，仅用静脉滴注及肌注。B)25%硫酸镁10ml+50%葡萄糖液20ml静注（5min以上），25%硫酸镁20ml +2%普鲁卡因2ml(或2%利多卡因1ml)臀部深肌注，以后每6h臀部深肌注射。注意事项：c)静脉滴注时瓶上缚以蓝色布条作醒目标记。d)有下列情况之一者停用硫酸镁：膝腱反射消失；呼吸16次/min；24h尿量600ml或4h尿量100ml。e)硫酸镁中毒时用10%葡萄糖酸钙10ml+25%葡萄糖液10ml缓慢静注（5min以上）以拮抗之。B) 冬眠1号：哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg三者混和共6ml，先用1/3剂量+25%葡萄糖液10ml缓慢静注，余2/3剂量+5%-10%葡萄糖500ml静脉滴注。C) 地西泮：10mg+25%葡萄糖液10ml缓慢静注，继以40mg+5%-10%葡萄糖液500ml静滴。2) 降压药 解痉镇静药治疗后，血压仍21.3/14.6Kpa(160/110mmHg)者，可选用下列药物。a) 肼酞嗪：20-25mg+5%葡萄糖液250ml静滴；或5mg缓慢静注。如效果不明显可于20min后再静注5-10mg。b) 酚妥拉明：10-30mg+5%葡萄糖液500ml静滴。c) 拉贝洛尔：50-100mg+5%葡萄糖液500ml静滴，一般从10-20g/min开始，根据血压调节滴速，每5-10min增加5-10g/min，至发挥满意效果为止。此药应新鲜配制，用药时需用黑纸包住容器，以免硝普钠遇光变质。注意事项：血压不应骤降和降至所谓正常，宜控制血压于18.6-20/12-13.3Kpa(140-150/90-100mmHg)之间，以便不影响子宫胎盘的血流灌注。e)硝酸甘油：0.9% 氯化钠44ml+硝酸甘油15mg 1ml/h，每15分钟调节一次增加0.5h，直至血压维持18.6-20/12-13.3Kpa(140-150/90-100mmHg)之间。3)利尿剂 一般不宜采用，除非24h尿量1.020、血细胞比容0.35，全血粘度比值3.7及血浆粘度比值1.7可考虑右旋糖酐400-500ml静滴，但应非常谨慎，以免发生肺水肿和心衰等意外。5)适时终止妊娠 是治疗子痫前期的最佳方法。指征：a) 重度子痫前期经治疗4-6周无好转或已达36孕周。B)重度子痫前期经治疗48-72小时无好转或胎龄34孕周，根据对早产儿护理经验，估计新生儿出生后能有较高存活力者；子痫患者控制抽搐，神志清醒后2-4小时。方式：原则上经阴道分娩比剖宫产利多弊少，可按下列条件取舍。a宫颈条件成熟，可人工破膜加催产素静滴引产；b)宫颈条件不成熟，病情好转又无胎儿窘迫，可促宫颈成熟后再引产。c)下列情况可行剖宫产：病情严重而宫颈不成熟；应适时终止妊娠，但孕妇不具备阴道分娩条件；子痫反复发作，虽经积极治疗仍难以控制；引产失败；经治疗后平均动脉压仍18.6Kpa(140mmHg)。6)产时产后注意a)严密观察病情及产程时展，注意自觉症状及血压，经阴道分娩者，争取12-16h内完成分娩。b)做胎儿电子监护以早发现胎儿宫内窘迫。c)缩短第二产程可给予手术助产，操作时注意尽量减少刺激。d)第三产程及产后24h内注意预防出血，适时采用宫缩剂。e)产后24h内仍应防止子痫发生，包括继续解痉镇静、降压等治疗。用广谱抗生素预防产褥感染。4.2.3子痫的治疗与护理要点1) 控制抽搐 包括硫酸镁、冬眠1号或地西泮，用药方法如前。2) 置暗室，避免一切外来刺激（包括身、光等）。3) 各种治疗操作应轻快，减少刺激。4) 防抽搐时摔伤，如配有床档。5) 防抽搐时唇舌被咬伤，应备有开口器或包裹纱布的压舌板放在口内。6) 防粘液阴塞气道，取侧卧位。7) 留置导尿管，记出入水量，定时记录血压、脉搏、呼吸、体温。8) 注意酸、碱平衡。4.2.4严重并发症的处理原则1) 子痫前期心脏病 重度妊高征时补液速度一般应控制在125ml/h以下，以防发生心衰；一旦发生心衰按急性心力衰竭肺水肿处理（见“妊娠合并心脏病”节）。2) 胎盘早剥 尽快结束分娩，防止发生凝血功能障碍。3) 凝血功能障碍 按产科DIC处理。4) 脑溢血 内科治疗基础上争取手术止血，尽快剖宫产终止妊娠。5) HELLP综合征 指溶血（血胆红素20.5mol/L）、肝酶活性增加（ALT72u/L），血小板减少（血小板计数0.11012 /L）。一旦出现时，如胎龄34孕周此时因胎儿出生后存活力较高，原则上尽快终止妊娠，改善母儿情况。胎龄34孕周者可用血浆蛋白质