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文档简介

彭水扶元中医医院麻醉术前访视记录病人姓名：_性别：男 女，年龄_ 岁，科室：_ 床号：_ 住院号： 临床诊断： 拟行手术方式： 一般情况：病人体格情况：（ASA分级）：I II III IV V VI E肥胖：（是 否） 饱胃：是 否 体重 kg，依赖性药物用药史：（有 无）体格检查：身体有无畸形 （ 有 无）； 颈椎活动情况 （正常 异常）；张口困难 （有 无） 张口度（1指 2指 3指）；牙齿情况 （正常 义齿 活动） 呼吸困难（有 无）；气道情况： Mallampati分级：( )病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能：1 2 3 4 级； 心电图：（正常 异常 ）高血压病：（无 有 ） 冠心病：（无 有 ）肺部疾患：（无 有 ） 肺功能：（正常 异常 ）肝 功 能：（正常 异常 ） 肾功能：（正常 异常 ）神经系统疾病 ：（无 有） ）其他辅助检查情况（异常如实填写）：血常规：正常 异常_凝血常规：正常 异常_ 尿常规：正常 异常_术前麻醉医嘱： 拟施麻醉方法及辅助措施: 椎管内麻醉：连硬 腰麻（脊柱畸形：有 无 ）神经阻滞：臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 股神经阻滞 全身麻醉：气管内插管或喉罩（无 有）拟监测项目：NIBP ECG SPO2 PetCO2 尿量 血气分析 电解质 血糖麻醉辅助措施：控制性低血压 人工低温 中心静脉穿刺置管 动脉穿刺置管麻醉中需注意的问题： 其它需要说明情况： 麻醉医师签名： 年 月 日 彭水扶元中医医院麻醉术后访视记录病人姓名：_ 性别：男 女，年龄_岁，科室：_床号：_住院号： _术后诊断： 手术名称： 麻醉方式：椎管内：连硬外 腰麻 骶管 全麻：静-吸复合 全凭静脉 神经阻滞：颈丛 臂丛 股神经 其他：局麻 基础 强化术后去向：（病房 ICU ）麻醉恢复情况： 意识：（清醒 麻醉未清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷） 清醒时间： 年 月 日 时 分呼吸：（自主呼吸 控制呼吸 辅助呼吸） 呼吸道：通畅 否 咳嗽反射：有 无全麻患者：气管导管、喉罩（拔除 保留） 拔除时间： 年 月 日 时 分椎管内麻醉：（麻醉平面_）术后镇痛：有 无；镇痛方案：PCEA PCIA PCNA有无即刻麻醉并发症：无 有_其他特殊情况及处理：无 有_术后麻醉医嘱： 麻醉医师签名： 日期： 年 月 日 时 分 术后访视记录：（术后48小时之内）患者生命体征：（平稳 不平稳） 意 识：（清醒 未清醒 嗜睡） 呼吸：（自主呼吸 控制呼吸 辅助呼吸） 咳嗽排痰情况：（容易 费力 困难） 肺 部 并 发 症：（无 有） 插管全麻口腔、呼吸道损伤：（无 有）肌 力、肌张力：（正常 异常） 恶心呕吐：（无 有）处理：_椎管内麻醉后头痛：（无 有）处理：_麻醉作用：（完全消退 未完全消退） 双下肢感觉、活动：（自如 异常）尿储留：（无 有 导尿）术后镇痛效果：满意 不满意术后镇痛并发症：无 有（嗜睡 恶心 呕吐 瘙痒 尿
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