早产最新诊治规范.ppt

早产 PretermBirth 报告人 胥红斌科室 产科淮安市妇幼保健院 早产的临床诊断与治疗指南 2014 中华医学会妇产科学分会产科学组 产科医师的5件P事 Pretermbirth 早产 A Preeclampsia 子痫前期 B Postpartumhemorrhage 产后出血 C Prenataldiagnosisandtherapy 产前诊断和宫内治疗 D E Problemsassociatedwithbirth 分娩期并发症 Persistinlearning 1 早产的概况 早产的概况 2012年 全球早产儿报告 早产的概况 全球每年死亡早产儿110万2012年 全球早产儿报告 指出 早产儿是新生儿第一大死亡原因 占了全世界全部新生儿死亡的将近35 现在早产问题成为杀害5岁以下儿童的第二大杀手仅次于在肺炎 早产儿死亡率 2012年 全球早产儿报告 早产的概况 美国不同年代早产儿率 美国不同人群早产儿发生率的差别 2012年 全球早产儿报告 早产的概述 01 过度干预 过度治疗 02 我国早产发生率6 9 美国早产发生率10 11 03 早产是围生儿死亡和新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因 04 近期并发症 呼吸窘迫综合症 缺血缺氧性脑病 坏死性小肠结肠炎 各种感染等远期并发症 脑瘫 慢性肺疾病 视网膜病变导致的失明 听神经异常 智力障碍等 广州医学院附属广东省妇女儿童医院 10年间早产发生率及病因变化分析 朱宁湖 广州医学院学报 2004年12月第32卷第4期 早产的灰色区域 早产 多早是太早 没有标准答案 极低出生体重儿 VLBWI 出生 1500g 超低出生体重儿 ELBWI 出生体重 1000g 早产儿的存活率 段涛 怀孕生孩子那些事之早产多早算太早 上海市第一妇婴保健院 早产的定义 妊娠满28周至不足37周 196 258日 间分娩或新生儿体重 1000g 分类 自发性早产 治疗性早产 未足月分娩 未足月胎膜早破 妊娠合并症 妊娠并发症 胎膜早破 绒毛膜羊膜炎 下生殖道及泌尿系感染 妊娠合并症和并发症 子宫过度膨胀及胎盘因素 子宫畸形 早产的病因 宫颈内口松弛 有晚期流产及 或 早产史者 早产的高危人群 7 8 9 10 子宫颈长度 CL 25mm 子宫颈手术史者 孕妇年龄过小或过大者 异常嗜好者 妊娠间隔过短的孕妇 过度消瘦的孕妇 多胎妊娠者 胎儿及羊水量异常者 有妊娠并发症或合并症者 6 超过50 的早产没有明显的危险因素 Persistinlearning 2 诊断及预测 早产的临床表现 早产的诊断 早产的预测 一 阴道超声检查 宫颈长度 25mm 或宫颈内口漏斗形成伴有宫颈缩短 提示早产风险增大 第八版妇产科学第60 61页 正常值为 经腹测量3 2 5 3cm经阴道测量3 2 4 8cm经会阴测量2 9 3 5cm 宫颈长度 30mm 是排除早产发生的较可靠指标 对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度 漏斗状宫颈内口 可能是暂时的 伴有宫颈管长度的缩短才有临床意义 早产的预测 一 胎儿纤连蛋白检测 一般以fFN 50ng ml为阳性 提示早产风险增加 若fFN阴性 则1周内不分娩的阴性预测值达97 2周内不分娩的阴性预测值达95 可以看出 fFN的意义在于其阴性预测价值 第八版妇产科学第60 61页 早产的预测 二 一 前次晚期自然流产或早产史 但不包括治疗性晚期流产或早产 二 妊娠24周前阴道超声测量CL 25mm 强调标准化测量CL的方法 鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查CL是否符合卫生经济学原则 故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查CL 2个预测指标 Persistinlearning 3 预防及治疗 避免低龄 35岁 妊娠 提倡合理的妊娠间隔 6个月 避免多胎妊娠 提倡平衡营养摄入 避免体质量过低妊娠 戒烟 酒 控制好原发病如高血压 糖尿病 甲状腺功能亢进 红斑狼疮等 停止服用可能致畸的药物 对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素 对有高危因素者进行针对性处理 早产的预防 一般预防 孕前宣教 孕期注意事项 早孕期超声检查确定胎龄 排除多胎妊娠 如果是双胎应了解绒毛膜性质 如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度 其可了解胎儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险 第一次产检时应详细了解早产高危因素 以便尽可能针对性预防 提倡平衡饮食 合理增妊娠期体质量 避免吸烟饮酒 早产的预防 特殊预防 特殊类型孕酮的应用 17 羟己酸孕酮酯 对有晚期流产或早产史的无早产症状者 不论宫颈长短 微粒化孕酮胶囊 孕酮凝胶 17hydroxyprogesteroneforthepreventionofpretermdelivery MeisPJ etal ObstetGynecol 2005May 105 5Pt1 1128 35 Review Preventionofpretermdeliverywith17 hydroxyprogesteronecaproate pharmacologicconsiderations FeghaliMet etal SeminPerinatol 2014Dec 38 8 516 22 每周肌射 孕激素与妊娠促进和抑制子宫活动相关 胎盘 蜕膜组织及胎膜中P或P E比值的局部变化在分娩开始时很重要 临产前血浆中孕激素撤退是导致分娩的一个必要的步骤 孕激素撤退理论仍是一个主要的假设 因此 孕酮是理论化的预防早产的药物 孕酮的保胎原理 每日阴道给药 早产的预防 宫颈环扎术的应用 经阴道完成的改良McDonalds术式Shirodkar术式 经腹完成的 开放性手术或腹腔镜手术 宫颈环扎术 无论哪种手术 均力求环扎部位尽可能高位 3种手术的效果相当 AnalysisofclinicaleffectofMcDonaldcervicalcerclageandtherelatedriskfactors SunX etal ZhonghuaFuChanKeZaZhi 2016Feb25 51 2 87 91 Cerclage Shirodkar McDonald andModifications WoodSL etal ClinObstetGynecol 2016Mar11 1 宫颈机能不全 既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史 此次妊娠12 14周行宫颈环扎术 八版14 18周 2 对有前次早产或晚期流产史 此次为单胎妊娠 妊娠24周前CL 25mm 无早产临产症状 也无绒毛膜羊膜炎 持续阴道流血 胎膜早破 胎儿窘迫 胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁忌证 适应证 特殊预防 早产的预防 尚无证据支持的早产预防方法 卧床休息 Bedrestinsingletonpregnanciesforpreventingpretermbirth SosaC etal CochraneDatabaseSystRev 2004 1 CD003581 Pretermbirth preventionandmanagement BerghellaV etal WileyBlackwell 2010 198 202 富含 3脂肪酸或蛋白质的饮食 口服阿司匹林 治疗牙周病 子宫收缩的监测 筛查遗传性或获得性易栓症 筛查宫颈阴道B族溶血性链球菌感染 早产的治疗决策 保胎 26 可编辑 goal02 goal01 goal03 goal04 goal05 goal01减少新生儿的死亡率和残疾率 goal02容许更可多时间让胎儿在母体内发育 goal03容许足够时间进行皮质类固醇治疗 goal04减少NICU花费 1000 3000元 天 goal05减少表面活性剂的花费 约5000元 天 早产的治疗目标 Option02 Option01 Option03 Option04 Option05 Step01了解早产高危因素 确定预防方法 Step02核实孕周 Step03明确先兆早产 早产临产 Step04确定是否给糖皮质激素 Step05确定是否给宫缩抑制剂 早产的诊疗流程 Step06确定是否给抗生素 Step07根据新生儿抢救条件及母体情况确定转诊 一 促胎肺成熟 主要药物是倍他米松和地塞米松 两者效果相当 28 34 6周的先兆早产应当给予 个疗程的糖皮质激素 地塞米松6mg肌内注射 12h重复1次 共4次倍他米松12mg肌内注射 24h重复1次 共2次 若早产临产 来不及完成完整疗程者 也应给药 妊娠32周后选用单疗程治疗 AntenatalCorticosteroidstoReduceNeonatalMorbidityandMortalityGreen RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists topGuidelineNo 7London RCOG EB L 2014 02 05 糖皮质激素 降低母儿免疫力 副作用 多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定影响 Antenatalcorticosteroidsforacceleratingfetallungmaturationforwomenatriskofpretermbirth RobertsD DalzielS CochraneDatabaseSystRev 2006 3 CD004454 孕妇血糖升高 不推荐产前反复 多疗程应用 如果糖皮质激素使用超过7天 而仍存在34周前早产风险的孕妇 应考虑重复使用一个疗程的糖皮质激素 但是 目前并不推荐常规的两疗程甚至多疗程使用糖皮质激素 2016年ACOG指南更新之 早产的管理 二 宫缩抑制剂 为促胎肺成熟治疗赢得时机 宫缩抑制剂能使孕周延长2 7天 但并不降低早产率 有助于将胎儿在宫内及时转运至有新生儿重症监护室 NICU 设备的医疗中心 为宫内转运赢得时机 2012年ACOG早产处理指南推荐3种药物的一线用药 钙通道阻断剂 前列腺素抑制剂 2肾上腺素能受体兴奋剂 ACOGpracticebulletinno 127 Managementofpretermlabor AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ObstetGynecol 2012 119 1308 1317 常用的宫缩抑制剂有包括 硫酸镁 钙通道阻断剂 前列腺素抑制剂 2肾上腺素能受体兴奋剂 1 硫酸镁 B类 推荐妊娠32周前早产者常规应用硫酸镁作为胎儿中枢神经系统保护剂治疗 级A 拮抗钙离子对子宫收缩活性 抑制子宫平滑肌收缩 ACOG指南无明确剂量推荐 但建议应用硫酸镁时间不超过48h 24h总量不超过30g FDA警告 长期应用硫酸镁可引起胎儿骨骼脱钙 造成新生儿骨折 用药过程中应监测呼吸 膝反射 尿量 Magnesiumsulfatebeforeanticipatedpretermbirthforneuroprotection AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ObstetGynecol 2010 115 669 671 宫缩抑制剂TOCOLYSIS 2 肾上腺素能受体兴奋剂 B类 副作用较明显 主要心率增快 血糖升高 水钠储留 血钾降低等 严重时可出现肺水肿 心衰 危急母亲生命 主要是盐酸利托君 安宝 观察心率 心率 140次 分 应停药 宫缩停止后继续用12小时 后改口服 宫缩抑制剂TOCOLYSIS FDA唯一批准和ACOG推荐的治疗早产的药物 Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour PapatsonisD etal CochraneDatabaseSystRev 2005 3 CD004452 2 盐酸利托君用法 起始剂量5滴 min 0 05mg min 注射剂 宫缩抑制剂TOCOLYSIS Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour PapatsonisD etal CochraneDatabaseSystRev 2005 3 CD004452 每10min增加5滴直至宫缩被抑 最大量35滴 min 0 35mg min 在停静脉滴注前半小时口服安宝10mgq2h 最大量12片 24h 安宝 2支100mg 加入输液500ml 静点 3 钙通道阻断剂 C类 硝苯吡啶 心痛定 抑制子宫平滑肌收缩 Tocolysisforwomeninpretermlabour RoyalCollegeofObstetriciansandGynecologists Green topGuidelineNo 1b London RCOG EB OL 2014 02 05 宫缩抑制剂TOCOLYSIS 4 前列腺素抑制剂 B D类 主要是吲哚美辛 消炎痛 引起胎儿动脉导管提前关闭 羊水量减少 妊娠32周后用药 需要监测羊水量及胎儿动脉导管宽度 宫缩抑制剂TOCOLYSIS 主要用于妊娠32周前的早产 32周前使用或使用时间不超过48h Betamimeticsforinhibitingpretermlabour NeilsonJP etal CochraneDatabaseSystRev 2014 2 CD004352 起始剂量为50 100mg经阴道或直肠给药 也可口服 然后每6小时给25mg 可维持48h 5 缩宫素受体拮抗剂 主要是醋酸阿托西班注射液 依保 宫缩抑制剂TOCOLYSIS 起始剂量为6 75mg静脉点滴1min 继之18mg h维持3h 接着6mg h 持续45h Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour PapatsonisD etal CochraneDatabaseSystRev 2005 3 CD004452 持续治疗应不超过48小时 整个疗程中 总剂量不宜超过330mg 治疗应在确诊早产后尽快开始 宫缩持续存在时 应考虑替换疗法 5 阿托西班注射液 宫缩抑制剂TOCOLYSIS Oxytocinreceptorantagonistsforinhibitingpretermlabour PapatsonisD etal CochraneDatabaseSystRev 2005 3 CD004452 宫缩抑制剂 给药疗程 宫缩抑制剂持续应用48h 级A ACOGpracticebulletinno 127 Managementofpretermlabor AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists ObstetGynecol 2012 119 1308 1317 因2种或以上宫缩抑制剂联合使用可能增加不良反应的发生 应尽量避免联合使用 超过48h的维持用药不能明显降低早产率 但明显增加药物不良反应 故不推荐48h后的持续宫缩抑制剂治疗 注意事项 三 抗生素 胎膜完整的早产 使用抗生素不能预防早产 除非分娩在即而下生殖道B族溶血性链球菌检测阳性 否则不推荐应用抗生素 虽然早产的主要原因是感染所致 但研究显示 抗生素并不能延长孕周及降低早产率 对未足月胎膜早破者 必须预防性使用抗生素 Prophylacticantibioticsforinhibitingpretermlabourwithintactmembranes KingJ etal CochraneDatabaseSystRev 2002 4 CD000246 四 分娩时机的选择 当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时 应选择及时终止妊娠 对于不可避免的早产 应停用一切宫缩抑制剂 妊娠 34周时根据个体情况决定是否终止妊娠 对于 34周的患者可以顺其自然 对有明确宫内感染的则应尽快终止妊娠 延长妊娠的风险 胎肺成熟对胎儿的好处 五 分娩方式的选择 有剖宫产指征者可行剖宫产结束分娩 但应在估计早产儿有存活可