妊娠合并乙型肝炎.pptVIP

七月份准爸爸准妈妈学习班 妊娠合并乙肝武创新甘肃省人民医院西院区妇产科 分享主题 HBV概况HBV感染对妊娠母儿的危害HBV的母婴阻断HBV的产科处理 一Hbv概况 我国是肝病大国 人群HBsAg携带率为7 18 目前HBsAg携带者约9300万 乙肝标志物 4 说明 HBsAg消失产生HBsAb 感染结束 免疫 HBeAg消失 产生HBeAb 传染性下降不产生HBsAb 就不能清除乙肝病毒 长期携带HBsAg 抗原与抗体 5 感染乙肝 有较大的传染性 俗称大三阳 感染乙肝 传染性较弱 俗称小三阳 和 感染过乙肝 现有保护性抗体 和 感染过乙肝 但未产生保护性抗体 感染过乙肝或打过乙肝疫苗 对乙肝有抵抗力 抗原与抗体症状解读 6 二HBV感染对妊娠母儿的危害 HBV感染对孕妇的危害1 妊娠合并症发生率高孕早期发生急性肝炎 加重早孕反应 孕晚期肝炎 妊娠高血压疾病 肝脏对醛固酮灭活 分娩时 产后出血 凝血因子合成 重症肝炎 分娩时易发生DIC 致全身出血 2 重症肝炎发生率升高妊娠晚期 发生急性病毒性肝炎的重症率及死亡率均较非孕时升高 3 孕产妇死亡率升高在肝功能衰竭的基础上 以凝血功能障碍所导致的产后出血 消化道出血 感染等为诱因 最终导致肝性脑病和肝肾综合症 1 胎儿及新生儿疾病率和死亡率高 流产 早产 死胎 死产和新生儿死亡等均明显升高有报道 肝功异常的产妇 其新生儿死亡达46 HBV感染对胎儿及新生儿的影响 父亲将HBV传播给婴儿 尚无循证医学证据 有研究表明 父亲为乙肝病毒携带者 其父婴传播率与母婴传播率相近传播途径 精子途径父 母 婴途径母亲HBsAb阳性前提下 HBV父婴传播率非常小 14 1 宫内传播 经胎盘或其它途径传播 HBV的母婴垂直传播 HBV的母婴垂直传播 2 产时传播 分娩时产道内接触母血及羊水传播 子宫收缩使带病毒的母血被挤压入胎儿体内 HBV的母婴垂直传播 3 产后传播 母乳传播 密切接触 如唾液等 1 感染的时期 孕晚期 70 胎儿被感染 中期约 25 早期约 10 2 孕妇慢性乙肝病毒感染状态 孕妇HBeAg阳性 DNA滴度高病毒变异 抗HBs不能中和突变HBV 免疫逃避3 分娩方式4 母乳喂养方式 影响HBV母婴传播的因素 18 比较顺产 产钳 剖宫产三组婴儿各月龄HBsAg阳性率 结果发现差异无统计学意义 认为剖宫产并不能降低母婴垂直传播 分娩方式与母婴传播率 19 一般大三阳人工喂养 小三阳可以母乳喂养 也可自行决定是否母乳喂养 20 三HBV的母婴阻断 HBV的母婴阻断1 孕前处理措施2 孕期处理措施3 新生儿联合免疫 婚前或孕前接种乙肝疫苗 非乙肝人群研究 追踪全程接种乙肝疫苗的母儿结果 免疫成功母亲的婴儿6个月血清抗 HBs阳性率高达90 无一人感染HBV 孕前预防措施 23 2 加强乙肝病毒携带者孕前咨询孕前进行HBV筛查HBV携带者 监测血清病毒滴度 对HBV DNA水平较高者积极治疗 暂时避孕 HBV DNA水平下降后再考虑妊娠 临床上最常见的几种疫苗 减毒活疫苗死疫苗基因重组疫苗 孕期应用是安全的乙肝疫苗是基因重组疫苗 可在孕期用 孕期阻断 能注射乙肝疫苗吗 25 目前争议非常激烈 反对的观点 对效果表示怀疑成本效益低 新生儿全程及时联合免疫对双阳性母亲母婴传播的阻断高达92 96 乙肝免疫球蛋白可能会导致病毒变异 变异后的病毒致病力不定 影响疫苗预防作用生物制品 存在感染血液传播疾病的可能乙肝免疫球蛋白是抗体 抗原结合形成免疫复合物 沉积肾小球基底膜上 增加肾脏的负担 孕期阻断 应用乙肝免疫球蛋白 26 目前多用于肝功能异常伴高病毒血症者孕28w起口服 拉米夫定100mg q d 结果 降低孕妇血HBV DNA含量 减少宫内感染拉米夫定用于乙肝病毒含量高于l08gep ml3名孕妇从孕36周至分娩 隔日用拉米夫定 新生儿常规接受主被动免疫 2例新生儿HBsAg阳性 HBV DNA阴性 3个月时均转阴而8例高病毒血症孕妇未应用拉米夫定 所生新生儿HBV DNA均为阳性争议 病毒含量已降至0的孕妇仍有发生宫内传播 孕期阻断 应用拉米夫定 27 乙肝免疫球蛋白 被动 出生后单次 尽早 12小时内 肌肉注射100IU也有报道在出生 1个月共注射2次乙肝疫苗 主动 出生24小时内注射10 g重组酵母 20 g中国仓鼠卵母细胞 CHO 乙型肝炎疫苗1 6个月各再注射10 g效果 国内外均对此方法的阻断效果比较公认 新生儿出生后 联合免疫 28 四HBV的产科处理 在计划怀孕前进行体检 评估自身状态检测HBV DNA肝功能 肝功正常半年以上 怀孕较为安全肝胆脾B超 孕前注意事项 30 急性乙肝 积极治疗 肝功恢复正常 抗原指标转阴 体力完全恢复 怀孕慢性HBV感染 1 病毒携带者 肝功正常 可怀孕 2 慢性乙肝 肝功异常 接受正规治疗 肝功恢复正常半年以上 病毒复制降低时再妊娠妊娠禁忌症 肝硬化 伴血小板 凝血功能障碍 脾亢进慢性乙肝伴肝外系统 肾病 再障 乙肝妇女妊娠的时机及禁忌症 32 1 孕早期 积极治疗 病情重者 好转后人流2 孕中期 加强监护 避免终止妊娠监测肝功 HBV DNA 1次 4 6周 异常 及时处理并发症监护 中 晚期防治妊娠高血压检测孕产妇的凝血功能 及时纠正异常 乙型肝炎产科处理 33 乙型肝炎产科处理 3 一般处理休息营养 高蛋白 低脂肪 高维生素避免肝脏损害药物 如抗结核药 治糖尿病药物等4 预防感染对肝损害小的广谱抗生素 氨苄 头孢等 34 5 抗病毒药物治疗病毒持续感染 肝炎慢性化 干扰素核苷类似物 抑制病毒复制 疗程长治疗指征 HBV复制 HBeAg及HBVDNA均阳性血清ALT异常 乙型肝炎产科处理 35 6 分娩期及产褥期