炭疽的诊断和治疗.doc

_炭 疽炭疽（anthrax）是由炭疽芽胞杆菌（ Bacillus anthracis）所致的一种人畜共患病。该病传染源主要为患病牛、马、羊等食草动物，炭疽患者的分泌物、排泄物也具传染性。该病主要通过直接接触而感染，进食染菌肉类亦可致病，吸入含炭疽芽胞杆菌气溶胶则是恐怖袭击致病的主要途径。人群对其普遍易感，感染后可获较持久免疫力。根据历史记载推测炭疽在欧洲等地曾发生大范围流行，造成大批人、畜死亡。目前随着高危人员接种疫苗等公共卫生措施的应用，发病率大幅下降，仅散发于世界各地，以牧区和皮毛加工区多见。但由于炭疽芽胞杆菌具有抵抗力强、高毒力以及易于获得、易于播散等特点，曾先后被多个国家用于研制生化武器。 1979年在前苏联曾因炭疽芽胞杆菌芽胞从军方实验室意外播散而导致约 250人感染、100人死亡和大量牲畜感染； 2001年在美国由于恐怖分子邮寄装有炭疽芽胞杆菌邮件导致 23人感染和 5人死亡。据估计，在大城市播散 100kg炭疽芽胞杆菌可造成 13万300万人死亡。这些事实预示尽管自然途径感染的炭疽对人类威胁已减少，但炭疽芽胞杆菌可被用作恐怖袭击武器、造成重大人员伤亡的威胁仍存在。炭疽潜伏期 112天，根据临床表现可分多种类型。皮肤型较为多见，首先表现为皮肤暴露部位的丘疹或斑疹，随后相继出现水泡、出血性坏死、周围组织非压陷性水肿直至炭疽痈，并伴发热、头痛、局部淋巴结肿大。吸入性炭疽（ inhaled anthrax ）旧称肺炭疽，自然途径感染时少见，但受恐怖袭击感染患者中多见，起病初仅表现为轻度呼吸道症状，待细菌芽胞转变为菌体生长繁殖并产生炭疽毒素后，病情进展急骤、凶险，表现为寒战、高热、呼吸困难、紫绀、血样痰及胸痛等，可在起病后 2448h因呼吸、循环衰竭而死亡。胸片提示纵隔增宽，尸解可发现出血性胸腔淋巴结炎、出血性纵隔炎和胸腔积液。肠炭疽症状主要为严重毒血症、持续性呕吐、腹泻、血水样便、腹痛等，腹部有压痛或腹膜炎征象，易发生感染性休克。脑膜型病情凶险，表现为出血性脑膜炎。此外还有败血型炭疽。结合流行病学资料和临床表现，在患者体液、排泄物中发现具荚膜的革兰阳性粗大杆菌即可初步确定该病诊断，而细菌培养、动物接种、皮肤试验及炭疽芽胞杆菌毒素抗体检测等可进一步明确诊断。在目前情况下，临床医生应对炭疽等可能用作生物恐怖袭击的疾病保持警惕。炭疽病情进展快，延误病原治疗将显著降低患者存活率，因此应尽早开始抗菌治疗，对疑似患者也应及时予以抗菌经验治疗。目前关于炭疽抗菌治疗的临床资料尤其对照研究资料缺乏，选择抗菌药物和治疗方案制订更多依据药物体外抗菌活性和动物实验结果。生物恐怖袭击所致感染具有吸入菌量大、造成吸入性炭疽等重症感染多的特点，需要对抗菌药物选择、疗程等治疗方案进行调整。既往炭疽的治疗多采用单药治疗，目前主张除皮肤炭疽外，对其它类型炭疽患者尤其遭受恐怖袭击者均应采取抗菌药物联合治疗，其理由为：吸入性炭疽等类型炭疽均为可迅速威胁生命的严重感染；已发现青霉素、四环素类耐药菌株，恐怖袭击可能采用对 1种或数种药物耐药菌株；一些药物可能弥补多西环素、环丙沙星等首选药物的不足，如克林霉素可能通过抑制蛋白质合成减少炭疽毒素产生，利福平、氯霉素和大剂量青霉素可在脑脊液达到较高药物浓度，等等。既往病原治疗疗程皮肤型为 710d，其余类型为 2 3周；由于动物实验显示抗菌治疗可阻止机体产生免疫力，为避免吸入气溶胶中迟发芽胞繁殖导致复发，现在推荐疗程为 60d。多数自然界分离炭疽芽胞杆菌对青霉素敏感，且既往青霉素作为治疗炭疽首选药物积累了较多成功经验，因此青霉素仍然是治疗炭疽的重要药物，阿莫西林亦可作为选用药物。但 2001年美国“炭疽芽胞杆菌邮件”中分离的菌株被发现产诱导内酰胺酶和固有头孢菌素酶，尽管这些菌株对青霉素仍高度敏感而其所产酶的意义尚不明确，由于恐怖袭击时吸入气溶胶中细菌量大、可能大量产酶导致耐药，现已不主张青霉素类药物作为治疗炭疽首选药物。多西环素和环丙沙星等其他氟喹诺酮类药物对炭疽芽胞杆菌同样具有良好体外抗菌活性。目前被美国 FDA批准可用于炭疽的药物仅有青霉素、多西环素、环丙沙星等 3种。尽管儿童、孕妇通常禁用四环素类和氟喹诺酮类药物，鉴于炭疽的严重性，这些药物仍被推荐用于儿童、孕妇炭疽患者的治疗和预防。吸入性炭疽、肠炭疽、脑膜型炭疽、败血型炭疽以及合并严重水肿、病变在头颈部的皮肤型炭疽的病原治疗方案为：包括孕妇在内成人剂量，环丙沙星每次 400mg或多西环素每次 100mg、每 12小时 1次静脉滴注，联合克林霉素每次 900mg、每 8小时 1次，或利福平每次 300mg、每 12小时 1次静脉滴注。病情缓解后可改为环丙沙星每次 500mg或多西环素每次 100mg、每日 2次口服，联合克林霉素每次 450mg、每 8小时 1次，或利福平每次 300mg、每日 2次口服。总疗程为 60d；儿童选用药物和疗程同成人，剂量应予调整，环丙沙星为每次 1015mg/kg、每 12小时 1次；多西环素为 8岁以上且体重45kg者同成人， 8岁或体重 45kg者每次 2.2mg/kg、每 12小时 1次；克林霉素每次 7.5mg/kg、每 6小时 1次；利福平每次 20mg/kg（较大剂量 600mg）、每日 1次；既往推荐对自然途径感染成人患者可予以青霉素每次 400万单位、每 4小时 1次静脉滴注，或儿童每次 5万单位/kg、每 4小时 1次静脉滴注，疗程 23周；动物试验提示联合链霉素或庆大霉素疗效更佳。但遭受恐怖袭击患者仅在药敏试验提示炭疽芽胞杆菌对青霉素敏感且不产内酰胺酶情况下应用青霉素，疗程应延长至 60d；环丙沙星每次 400mg或多西环素每次 100mg、每 12小时 1次静脉滴注共 23周也曾被推荐用于治疗自然途径感染患者。无严重合并症的皮肤型炭疽的病原治疗方案为：成人包括孕妇，环丙沙星每次 500mg或多西环素每次 100mg、每日 2次；儿童剂量为环丙沙星每次 1015mg/kg（较大剂量 1g）、每 12小时 1次；多西环素为 8岁以上且体重 45kg者同成人， 8岁或体重 45kg者每次 2.2mg/kg、每 12小时 1次；孕妇、乳妇、儿童等不宜应用多西环素和环丙沙星的患者，如药敏试验提示细菌对青霉素敏感亦可选用阿莫西林，成人剂量为每次 500mg、每日 3次口服，儿童为每日 80mg/kg分 3次（每次较大剂量 500mg） 口服；根据药敏还可选用左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星等药物。疗程自然途径感染患者为 710d，遭受恐怖袭击患者应为 60d。抗感染治疗可缓解全身症状，但不能阻止炭疽痈的形成。局部用药对皮疹无效，禁止切除皮肤病灶。严重水肿或脑膜型患者可应用糖皮质激素。军人、微生物学家、牧民及皮革工人等高危人群可接种疫苗以进行主动免疫，目前采用的是成分疫苗。吸入或接触含炭疽芽胞杆菌气溶胶人群应予以药物预防（post-exposure prophylaxis），方案为：成人包括孕妇，环丙沙星每次 500mg或多西环素每次 100mg、每日 2次，疗程 60d；儿童剂量为环丙沙星每次 1015mg/kg（较大剂量 1g）、每 12小时 1次；多西环素为 8岁以上且体重 45kg者同成人，8岁或体重 45kg者每次 2.2mg/kg、每 12小时 1次；疗程亦为 60d；仅适用于孕妇、乳妇、儿童等不宜应用多西环素和环丙沙星的患者，在应用多西环素和环丙沙星 1014d后，且药敏提示