羊水栓塞(加休克).ppt

羊水栓塞 首都医科大学妇产医院黄醒华 羊水栓塞定义 由于羊水物质进入母体循环引起的一系列严重症状的综合征 典型的表现以突然发作的低血压 低氧血症及凝血功能障碍为主 羊水栓塞的发病率 其发生率报道差异很大 从1 3000 1 30000 死亡率报道也不相同 美国1989年统计可达86 占孕产妇死亡的10 15 1989年 1991年全国孕产妇死亡中羊水栓塞占4 6 北京市90年代统计 羊水栓塞占孕产妇死亡的15 5 羊水栓塞的病因 1 1926年Megarn首次描述典型临床症状1945年Steiner及Luschbaugh在尸解中发现肺循环中有羊水有形物质 认定羊水栓塞是因羊水有形物质机械性阻塞在母体肺及其他部位血管所致 病名为羊水栓塞 Amnioticfluidembolism 羊水栓塞的病因 1995年Clark等从美国国家羊水栓塞登记资料中分析这些病人的临床症状与过敏性疾病 感染性休克等表现极为相似 而与一般栓塞性疾病不同 故建议改为妊娠过敏样综合征 Anaphylactoidsyndromeofpregnancy 羊水栓塞的病因 羊水进入母亲血循环是胎盘生理屏障 血管合体膜及母产道血管 存在破口之故 在正常妊娠中胎儿血细胞 胎儿上皮细胞或滋养层细胞在母血中可以看到 大多数情况下这些物质不引起临床症状 在Clark研究中羊水栓塞妇女中40 有过敏体质或变态反应历史 所以羊水进入母体后激发内源性介质释放可能是基本的发病机理 羊水栓塞的病因 近代研究与羊水中前列腺素 白三烯 组织胺等物质有关 PGF 通过激活肺动脉部位的受体 引起过敏反应 肥大细胞可释放组织胺 类胺蛋白酶及其他介质引起过敏样反应 测血清中免疫细胞因子 TKH 2水平降低 证明了羊水栓塞发病机理中的免疫机制 而羊水胎儿上皮细胞内皮素 1表达十分明显 证明内皮素 1在羊水栓塞时血液动力学及肺动脉高压的病理机制中起重要作用 羊水进入母体循环的途径 宫颈内膜静脉病理性开放的血窦蜕膜血管通道 羊水栓塞的高危因素 过强宫缩 使宫内压增高 但Paul等1978年认为子宫过强收缩是果而不是因 胎膜早破或人工破膜高龄产妇 多胎经产过期妊娠 巨大儿死胎前置胎盘 胎盘早剥 手术助产 中期妊娠钳夹 剖宫产 羊膜腔穿刺等造成病理性血窦开放 羊水栓塞的病理生理 羊水进入母循环后发生的病理生理 过敏反应 休克 急性肺动脉高压 急性缺氧 呼吸衰竭 心脏骤停 猝死 有形物质栓塞 羊水中促凝物质主要是凝血活酶及 纤溶激活酶致DIC 严重缺血缺氧造成多脏器功能障碍 羊水栓塞时血液动力学变化 动物实验结果1988年以前的经典报告Ries1965年孕羊注自身的羊水 平均动脉压上升90 中心静脉压上升69 肺血管阻力增加150 肺毛细血管楔压无变化肺动脉压上升30分钟内回到正常无肺水肿 Attwood1965非孕狗注入羊水肺动脉压上升肺血管阻力上升体循环血管阻力下降左室压上升根据以上试验结论为 血液动力学变化是因机械性阻塞 肺血管痉挛致肺动脉高压 治疗以解除肺血管痉挛为主 如罂粟碱 阿托品 以上动物试验不足 1 动物在麻醉下制造羊水栓塞模型 不能除外麻醉影响 2 非孕动物注射外源性羊水 非同种 不能反映妊娠时的生理病理变化 3 动物模型不能完全代表人类的病理变化 1993年Hankins实验分五组 尿囊液组羊水原液组羊水过滤液组过滤并煮沸组胎粪羊水组第一组为对照组 注入不同试验液量为2 5ml kg 肺动脉插管及中心静脉插管监测肺及体循环血液动力学变化 包括基线 注射后10 30 60 120 180分后 结果 心率 羊水组持续减慢 胎粪组变化不明显 但均比对照组慢 收缩压 10分钟时胎粪组明显升高 羊水组比对照组高 30分钟回到基线 舒张压 10分钟时羊水及胎粪组均明显升高 30分钟降到基线 平均动脉压 10分钟时羊水及胎粪组明显上升 体循环阻力 10分钟时羊水及胎粪组明显上升 120分钟时胎粪组仍明显高 肺动脉收缩压 10分钟时羊水及胎粪组明显上升 120分钟时胎粪组仍高于羊水组 180分钟时差异不明显 肺动脉舒张压 10分钟时胎粪组 羊水组 对照组 30分钟后略下降到180分钟平稳 肺血管阻力 10分钟胎粪组明显高于羊水组 对照组 30分钟后下降到180分钟 心排出量 羊水组 对照组短期内上升 但胎粪组则下降 180分钟时胎粪组明显下降 中心静脉压 10分钟时胎粪组羊水组及对照组 30分钟各组均下降 无统计学差异 肺毛细血管楔压 10分钟时胎粪组明显上升 羊水及对照组30分钟时下降 但到180分钟时胎粪组仍高于对照组 羊水栓塞时肺功能变化 肺血管外液 10分钟时胎粪组明显比羊水组 对照组为多 30分钟时仍高出基线150 1小时回到基线水平 其他组无明显变化 动脉血气分析 PH 胎粪组 10分钟时降低达7 25 0 01 30分钟时降到7 22羊水组 10分钟时从7 34降到7 30 180分钟降到7 28对照组 无变化7 35 0 05重碳酸盐 羊水及胎粪组均比对照组低 剩余碱 各组无变化 PaO2 胎粪组低于其他组 60分钟时显明显 直到180分钟仍低 SO2 羊水对照组变化不明显 胎粪组明显低 10分钟最明显 60分钟后逐渐恢复 PCO2 各组间无差异 肺组织学检查 肺动脉内羊水有形成份可从大量到少量 一部分未见到羊水有形成份 人羊水栓塞时血液动力学变化 Clark等人1985年 1988年有10例羊水栓塞患者血液动力学资料 肺动脉压轻度到中度升高中心静脉压不同程度升高肺毛细血管楔压明显增高肺动脉舒张压升高肺血管阻力轻度升高左心搏动指数下降临床左心衰30 出现肺水肿 Stanten2003年一例患者经食道超声心动监测显示明显肺血管痉挛 肺动脉高压 Clark对人类羊水栓塞病理的双时相解释 起初阶段约在临床症状开始的一小时内是肺血管对羊水物质的反应性血管痉挛 可在50 以上病人中见到低氧血症 此种病理变化在动物实验中见到 一般在15 30分钟内恢复 但人类羊水栓塞是发病急 病情危重 需立刻急救 无法进行直接有创的血液动力学检测 故此期变化大部分不能在人类资料中证实 第二阶段的变化主要与左心衰有关 表现为肺动脉压升高 肺毛细血管楔压升高 肺水肿左心室搏动指数下降 体循环阻力下降 左心衰可继发于低氧血症或羊水物质直接对心肌的抑制 继发于低灌注 低氧血症及羊水内活性物质如白三烯 组织胺 类胺蛋白酶造成肺血管肺泡上皮损害 ARDS 羊水栓塞的临床表现 典型为严重低氧血症 低血压 凝血障碍 多脏器功能衰竭 胎儿缺氧或死亡 但临床上可有猝死者 也可有以凝血为主要表现者 1995年Clark统计羊水栓塞死亡病例中心跳骤停占87 低血压100 肺功能衰竭93 抽搐48 DIC83 羊水栓塞时低氧血症原因 肺血管痉挛 肺血流骤减 换气障碍肺水肿 肺出血 通气障碍肺内动静脉分流ARDS 呼衰 羊水栓塞时低血压原因 1 初期 过敏性休克 DIC高凝 微循环血栓 左心回心血量少 循环衰竭 心跳骤停 2 后期 左心衰 呼衰 DIC后期出血 羊水栓塞的诊断 典型的临床症状 临产后 分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生呼吸困难 胸痛 紫绀 休克 抽搐或昏迷 心脏骤停或血不凝 产后出血 应考虑到羊水栓塞 体征 严重呼吸困难 休克 心衰 胸片 肺内可见肺水肿造成的双侧圆形或密度不均的片状阴影 多数分布于两肺下叶 以右侧多见 也可伴有肺不张 心影扩大 上腔静脉及奇静脉增宽 血内找到羊水成分心电图可显示T ST变化血气分析 可显示代谢性酸中毒或呼吸性酸中毒或混合性酸中毒 PaO2 Pco2 单克隆抗体TKH 2 测定血清中SialgITn抗原升高 血中组织因子TF测定传统仍以排除法作诊断 DIC的实验室检查 高凝期 试管法凝血时间缩短 正常5 11分钟 白陶土部分凝血活酶时间 APTT 缩短 正常37 5 28 2秒 复钙时间 KT 缩短 正常1 5 3分钟 消耗性低凝期 血小板减少 100 109 L 凝血酶原时间 PT 延长 对照3秒 纤维蛋白定量 1500mg L 试管法凝血时间如 6分钟 示纤维蛋白原正常 6 30分钟或凝后又溶解示纤维蛋白原1000 1500mg L 如 30分钟不凝示纤维蛋白原 1000mg L KPTT延长 对照10秒 纤溶亢进期 血浆鱼精蛋白副凝固试验 3P试验 阳性纤维蛋白降解产物 FDP 20mg LD 2聚体升高凝血酶时间 TT 延长 对照3秒优球蛋白溶解时间 ELT 缩短 正常90 120分 如 90分为阳性 乳胶絮凝反应抑制试验 Fi 正常1 8 如 1 16为阳性 溶血性贫血 外周血涂片破碎红细胞 2 进行性贫血 血红蛋白尿等 羊水栓塞的鉴别诊断 猝死的鉴别诊断肺栓塞 有病史可寻 无羊水栓塞高危因素 脑栓塞 见于心脏病细菌性心内膜炎或附壁血栓脱落 也可见于脑血管内血栓形成 多见于高血压或血液粘滞患者 或曾有小中风发作者 有头晕 肢体不灵活等先兆症状 脑血管意外见于脑梗塞及脑出血 大面积心梗有剧烈胸痛 突发性严重缺氧的鉴别诊断 急性肺水肿 诱因 临床表现 早期血压无变化或上升急性心衰 心脏病史 临床表现 血压无变化或上升自发性气胸 体征 患侧膨隆 呼吸音低 叩诊清 X片 与其他类型休克鉴别诊断 其他致敏原的过敏性休克 致敏原出血性休克 出血量与休克正相关感染性休克 感染原 与其他栓塞性疾病 肺栓塞 下肢血栓或心脏栓塞空气栓塞 手术产时注意 与抽搐性疾病鉴别 子痫抽搐 妊高征 血压高 原无低氧血症癫痫抽搐 病史 羊水栓塞的治疗 羊水栓塞的治疗要及时 迅速抗过敏 大量激素呼吸管理 有效供氧 及早上呼吸机解除肺动脉痉挛 早期使用抑制迷走神经反射 早期使用抗休克 用大量晶体液 扩充心前负荷 以后多巴胺 后期注意失血性休克及心源性休克 需在中心静脉压指导下治疗 防治DIC 早期肝素1mg kg 后期补充凝血物质如新鲜血 血浆 冷沉淀物 纤维蛋白元 血小板 凝血酶元复合物 抗纤溶 待D dimer或FDP上升时用如6 氨基已酸 止血环酸 止血芳酸等 羊水栓塞的治疗 脏器功能不全治疗 左心衰出现早 以正性肌力药及降低后负荷为主 ARDS出现早及早呼吸机治疗 肾脏保护 预防感染纠正酸中毒 近年来治疗尝试 1 体外循环 严重心肺功能障碍时2 血浆置换3 NO吸入 关于肝素使用问题 肝素作用有 与抗凝血酶 AT 结合抑制血小板粘附聚集 增加血管壁和组织表面的负电荷 减低血粘滞度 结合并灭活血管活性物质 减少血管收缩 轻度抗组织胺作用 抗醛固酮作用 肝素最佳使用期是在高凝期 在后二阶段补充凝血物质时应在补充肝素基础上再给更安全 否则会不断引起高凝 肝素用量宜从少量开始 羊水栓塞在病因去除后DIC过程可自然缓解 一般不必长期用 不必达到 肝素化 肝素在手术前2小时内及手术中不用 使用时监测到凝血时间15 30分钟之内或APTT延长一倍 如肝素过量而有出血倾向时 用鱼精蛋白对抗 羊水栓塞时休克的治疗 休克的定义以有效循环容量不足 组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合征 它诊断的组成至少包括导致休克的病因 一定程度的血压下降 组织灌注不良及缺氧表现 器官功能的改变等四方面内容 休克的分类WeilMH等在1975年根据血液动力学变化不同 将休克分为低容量性 hypovolemic 心源性 cardiogenic 分布性 distributive 梗阻性 obstructive 四类 羊水栓塞时休克在发病时段不同原因及休克的类型不同 发病早期休克属于分布性休克及梗阻性休克 而晚期则为心源性休克及低容量性休克 分布性休克时血液动力学特点其基本机制为血管收缩 舒张调节功能异常 体循环阻力降低 血液重新分布 使循环容量不足 但容量并未丢失在循环系统之外 而只是血容量大量淤滞在异常部位 使有效循环血量减少 梗阻性休克血液动力学特点为血流主要通道受阻 如肺动脉痉挛或栓塞 使左心回血量不足而致心输出量减少 而导致非常急剧的血液动力学改变 羊水栓塞早期分布性休克的病因 过敏样休克 弥漫性血管内凝血 羊水栓塞时梗阻性休克的病因肺血管的梗阻 使右心输出血量不能充分进入肺动脉以及缺氧使肺内动静压分流 造成肺静脉血量少 回左心血量骤减而造成左心输出量减少 致循环衰竭 血压下降 羊水栓塞时可因心跳骤停而引起血压下降 发生于疾病的任何阶段 其原因有以下几点 羊水中内皮素 1 前列腺素物质 细胞因子刺激肺动脉受体致迷走神经高度兴奋而心跳骤停 肺动脉高压 肺循环衰竭 肺血流受阻 85 时可猝死 严重低氧血症 使心脏传导系统抑制 严重心律失常而猝死 在病情危重行子宫切除时引起迷走神经反射可致猝死 心源性休克的基本机制为泵功能衰竭 心输出量下降 循环血量不足 组织灌注不良 组织细胞缺血缺氧 心衰时可造成心律失常 如 室颤 房颤 室上性心律失常 阿斯综合症而停搏 低血容量性休克系因大量出血 创面出血 DIC 羊水栓塞休克的治疗 任何一种休克治疗包括病因治疗及支持性治疗 对休克的支持性治疗是影响休克治愈率的关键因素 休克的支持性治疗主要是 提高氧输送 改善组织氧灌注 改善组织氧代谢 及时补充有效循环血容量 改善循环功能 羊水栓塞早期休克治疗 有效氧输送 在无氧缺血情况下大脑耐受能力仅4 6分钟 小脑为10 15分钟 延髓20 25分钟 心肌 肾小管为30分钟 肝细胞为1 2小时 因此需有效供氧 氧输送DO2是指在单位时间内由左心室向全身组织供氧的总量 或者说是单位时间动脉系统所输出氧的总量 DO2 CI CaO2CI为心脏指数 CaO2为动脉血氧含量与动脉血氧饱和度 SaO2 和血红蛋白含量 b 有关 所以循环 呼吸和血液三方面均是决定氧输送的主要参数 心源性休克 容量性休克及梗阻性休克都以DO2下降为主要特点 在羊水栓塞初期严重低氧血症是主要临床表现 应以80 100 氧气正压供氧或高频通气供氧 如5分钟之内不改善应及时行气管插管呼吸机人工通气 当吸入空气时动脉氧分压为36mmHg或吸入100 O2动脉氧分压 100mmHg是使人体生存的生理极限 为使氧气能充分利用 改善肺血流与肺泡内气体交换 需解除肺血管痉挛 改善肺动脉高压 可用罂粟碱30 90mg静脉小壶内滴入 然后静脉点滴维持 总量不超过300mg d 但此药需在有效氧输送基础上方能奏效 其次为改善通气需用氨茶碱250mg溶于100ml液体内滴入解除支气管痉挛 当氧合状态有改善时应及时调整吸入的氧浓度 长期高浓度氧可造成氧损害 羊水栓塞早期分布性休克的治疗 此期休克是血管舒缩功能异常所致 单纯补充容量不能纠正休克 1 抗过敏处理2 阻断DIC高凝状态3 容量补充 此时尚无明显出血 容量补充以晶体液及胶体液为主 可以3 1比例补充 增加心脏前负荷 增加心输出量维持组织灌注 羊水栓塞早期分布性休克的治疗 4 血管活性药物使用 儿茶酚胺类药物是休克早期机体代偿时交感神经分泌的神经介质 可以达到以上目的 并进行血液重新分配 保证心 脑 肾上腺的血流灌注 多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性 如小剂量使用 5 g kg min时 以兴奋多巴胺受体为主 使心 肾 脑血管 肠系膜血管扩张 如剂量达5 15 g kg min时 1受体兴奋 使心肌收缩力加强 心率加快 心输出量增加 如剂量 15 g kg min则使 受体兴奋 使周围及内脏血管收缩 5 为防止迷走神经反射致心跳骤停 在羊水栓塞发病早期可用阿托品0 5 1mg小壶内推入 如已发生心跳骤停经胸外按压等治疗效果不好时也可用1 10000肾上腺素1mg气管内滴入 严重休克时 如组织血液灌注量低于正常血供的25 30 时尚可维持最低能量代谢 如只达到正常15 25 时则ATP就会耗竭 组织酸中毒 如不立刻恢复到正常血供 则可造成细胞不可逆损伤 如血供降到正常的10 以下则细胞坏死 因此严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键 羊水栓塞晚期休克的治疗 心源性休克治疗 1 减少心脏前负荷 但在羊水栓塞心衰时不是绝对前负荷的增加 而是因为心肌不能将回心血量如数地射出而致 所以如果盲目大量脱水会造成前负荷不足 使心输出量下降 因此需中心静脉压监测 2 心源性休克时血管扩张药物使用 在心源性休克时如循环容量不足应慎用此类药物 使用时应在中心静脉压 肺动脉楔压的监测下谨慎使用 休克时使用血管扩张药 一定要在循环容量足够的情况下使用 如心室顺应性下降 心室容量负荷不足但压力负荷已明显升高 肺动脉楔压升高 出现肺水肿 此时可用血管扩张减少肺循环阻力 增加心室的顺应性 但必需同时扩容 增加心室容量 减少压力负荷 保证心脏输出量 如心源性休克时外周阻力增加 心输出量下降 心脏前负荷增加 可用血管扩张药 调节心脏前后负荷 改善心室顺应性 改善心脏做功状态 3 正性肌力药的使用洋地黄类药物可加强心肌收缩力 减慢窦性心律 多使用于慢性心力衰竭及心律失常的治疗 其治疗有效量与中毒量非常接近 故在危重病的急性阶段应慎用洋地黄类药物 如严重休克 尤其在合并多器官功能受损时病情会变化快而复杂 因此常选用起效迅速 安全可靠 半衰期短 剂量容易掌握的药物 常用为多巴胺 多巴酚丁胺 多巴胺在5 15 g kg min时 心肌收缩力增加 心输出量增加 多巴酚丁胺的使用从小剂量2 g kg min起 根据病情调整剂量 最大不超过15 g kg min 低血容量性休克的治疗 低血容量性休克治疗原则是及时补容治疗 开始应以晶体液及胶体液进行补容治疗 尽快维持足够的心脏前负荷 保持心脏的输出量 最大限度地缩短组织低灌注的时间 一旦容量补充已可维持心脏前负荷 就立刻进行容量结构调整 有指征地补充血液 电解质 血浆蛋白等 当血红蛋白降到60 70g L 红细胞压积降到25 以下时应立刻输血 维持血红蛋白在90 100g L以上 红细胞压积在30 血浆蛋白在25 30g L左右 电解质在正常范围内 补充凝血物质 DIC低凝状态或虽无DIC但在出血量超过血容量40 50 扩容时未补充凝血物质 可以造成稀释性凝血障碍 可通过补充血浆 新鲜全血 冷沉淀物或纤维蛋白原制剂 血小板成分输入等途径补充凝血物质达到止血目的 红细胞成分输血与血浆成分输血 应至少按3 1的比例补充 新鲜血与陈旧血的比例不得少于1 3 纠正酸中毒 无论何种休克 都会伴有不同程度酸碱平衡失调 须予纠正治疗 羊水栓塞早期缺氧会有呼