难免压疮情景案例.ppt

难免压疮情景案例 压疮第三小组 压疮就在我们身边 难免压疮情景案例 病例介绍 曾某男67岁已婚汉族湖北武汉退休工人主诉 多发性骨髓瘤三年 拟行治疗入院 现病史 患者于2013年5月行自体造血干细胞移植 2014年2月入院检查结果提示 疾病复发 此后给予输血抗感染等治疗 并口服雷利度胺维持治疗 好转出院 患者处于多发性骨髓瘤终末期 此次为求对症支持治疗于2014年6月4日入住我科 患者精神食欲差 全身消瘦 四肢水肿 既往史 1 高血压病2级2 2型糖尿病3 冠状动脉粥样硬化性心脏病 入院检查 实验室检查 白细胞 1 76X109L 血小板 6X109L 血色素 64g L中性粒细胞 1 10X109L白蛋白 29g L 37 53g L 腹部B超 患者有心包积液及少量胸腔积液 入院诊断 多发性骨髓瘤入院治疗 输血 止血 抗生素 补充白蛋白 营养支持治疗 Braden评估表 此患者压疮评分9分 评分依据 1 感知能力 患者感觉迟钝 表情淡漠 营养差 常常烦躁不鞥清楚感知 计2分 2 频繁潮湿 患者骨髓抑制 出现粒缺 频繁发热 计2分 3 卧床休息 患者血小板6X109 L 要求绝对卧床休息计1分 4 移动能力 患者由于心包积液 日夜处于被迫端坐位 计2分 5 营养状态 由于化疗副作用及患者心里因素 营养摄入很差 计1分 6 摩擦力和剪切力 患者处于端坐体位 有危险 计1分 主要危险因素评估 患者消瘦 体重43kg 体重因素 血小板低要求患者不能下床活动 活动力受限 精神食欲差造成患者营养状态差 营养差 疾病终末期 患者不能积极配合 配合力差 血色素低 64g L 属于中度贫血 贫血 患者疾病复发 造成情绪低落 其他因素 心包及胸腔积液造成被迫端坐位 三力受限 白细胞低患者经常发热皮肤潮湿 潮湿 高危部位 1 坐骨结节2 肘部3 额部4 足跟 主要危险部位评估 部位解析 1 Braden评分 9分极度危险1 患者心包积液 被迫端坐位 坐骨结节 2 患者端坐位 间断双侧胳膊支撑 肘部 3 夜间患者常趴着餐桌上睡觉休息 额部 4 患者端坐位时双足与地面接触 足跟部 诊断 入院当天 1 观察患者皮肤情况 建立住院患者风险评估表 Braden评分9分 设立预防压疮警示牌 建立翻身卡 班班床旁交接 2 电子上报难免压疮报告病区护士长和总护士长 3 告知家属预防压疮的重要性及注意事项 进行口头及书面教育 取得家属的配合和理解 护理计划一 护理计划二 感觉障碍的预防 1 密切观察 按时翻身 做好健康教育 2 保护好受压部位贴减压贴于骨隆突处 3 慎用热水袋和冰袋 防止烫伤和冻伤 皮肤潮湿的管理 护理计划三 1 患者发热后 及时更换床单被罩枕套及病号服 2 温水擦浴 及时擦干汗液 保持皮肤干爽清洁 并与骨隆突处涂抹红花醇预防压疮 3 患者体温高时及时通知医生并遵医嘱及时处理 将中药红花30g加入75 酒精800ml浸泡 浸泡液变为桔黄色即可 护理计划三 护理计划四 营养的管理 1 遵医嘱及时给予脂肪乳 氨基酸等静脉营养输注 2 指导家属准备清单易消化饮食 减少化疗后胃肠反应 三力的管理 护理计划五 1 指导患者变换受力重心 用不同着力点做支撑 每1小时改变1次 2保护肢体末梢血液循环及骨窿突处皮肤 给予按摩和贴减压贴 3 棉花垫与棉花圈交替垫于臀部 4 指导家属做好患者肢体的功能锻炼 抬高下肢减轻局部水肿 实施 护理实施 1 班班交接床旁交接病人皮肤 严格执行十不交接制度 2 实行责任护士 责任组长 护士长三级质控 3 加强培训 如Braden评分表及难免压疮申报条件等 4 追踪检查 坚持质量持续改进制度 反复讲解及督导 5 加强巡视制度 严格落实病人午间护理和晨晚间护理 6 向患者家属讲解预防压疮的健康教育并要求其签字 健康教育 护理评价 护士能正确运用Braden评分量表 准确评估患者的皮肤情况 及时发现高危患者 预防压疮的发生 护士能准确地填写难免压疮报表并及时报告护士长 能制定护理计划 落实护理措施 措施正确 可