CRRT之实战经验.doc

CRRT之实战经验-华西之经验之谈感言：CRRT技术用于临床从上个世纪70年代至今已有近40年，无论从治疗模式、抗凝技术、血管通路、运用范围、杂交技术甚至封管液的使用，均发生了翻天地覆的变化。华西肾脏内科付平主任高瞻远瞩，早在2003年就在国内较早的引进了该项技术。由于各个科室对于新技术的不熟悉，早期的开展并不顺利。付平主任及唐万欣副教授耐心在ICU、消化内科、中医科、急诊科、神经内外科等多个科室反复的讲解，终于在2004年得到广泛的开展，目前2009年我院行CRRT时间已达2500h-3000h/月。唐万欣副教授把预冲式枸橼酸抗凝成功应用于临床并成为我院主要的抗凝方式之一。而后苏白海和秦伟副教授进一步开展外周局部枸橼酸抗凝亦取得良好的效果，于此同时，多项技术例如CVVH、CVVHD、CVVHDF、SLED、PE、HP+CVVH、CPFA等多项技术均顺利开展。除此之外，我科将科研及产业相结合，自主研发出血液滤过置换基础液（青山利康公司生产）。/Product_Show.asp?CID=178&ID=146在此，我将对我院CRRT的临床开展情况谈谈自己的看法，欢迎大家批评指正。血液净化治疗模式的选择首先，我先结合国内外文献谈谈关于治疗模式自己的经验。我接触CRRT治疗并不长，从认识到深入了解约2年的时间。可以说是华西提供了很好的平台，拥有非常丰富的病人资源，这是CRRT技术得以飞速发展的前提；而科室对CRRT的大力支持提供了一个非常好的舞台，让CRRT能够充分的展现；而肾脏内科和EICU、ICU及CCU融洽的关系，是让CRRT茁壮成长的重要外部因素。注：这里还是使用传统的CRRT来命名，其实国内使用连续性血液净化（CBP）命名比较多，而且还有Ronco提出的多器官功能支持（MOST）等，其实是一个意思。言归正传，下面谈谈具体的治疗模式：1、CVVH从国外最早开展的连续性动-静脉血液滤过（CAVH）但目前国内应用最多的连续性静-静脉血液滤过（CVVH），也是我科开展最多的模式之一。众所周知，血液滤过的设计之初就是能够模拟肾小球滤过的功能，通过对流的方式清除溶质，特别对于中大分子有较好的清除效果。CRRT面对的治疗对象是重症患者，特别是SIRS、CARS、Sepsis、MODS非常常见，而炎症介质在其中的重要作用已经得到公认，所以CVVH似乎成为了此类疾病首选的治疗方式。但细心的学者发现，目前似乎CVVHDF的应用越来越多，而CVVH模式的应用却越来越少。2006KI的一篇文章指出使用CVVHDF相比较CVVH而言可以提高AKI重症患者的生存率（见附件）。但希望大家注意到剂量问题，该分组中CVVHDF组是在CVVH置换量的基础上加上一定得透析剂量。其实CVVH对小分子也有一定的清除能力，我们研究发现对肌酐等小分子的筛选系数可达100%，只要加大透析剂量也可以加强对小分子的清除。但CVVHDF确实很符合中国的中庸之道，2种模式相结合，可能对大中小分子均有较好的清除能力。理论上讲，使用弥散的方式清除溶质其系数是肯定小于1的，而我们IHD的透析剂量远远超过CVVHDF中的透析剂量（40-50倍）。因此相同剂量的CVVH和CVVHDF清除溶质的作用可能并没有多大区别（一家之言）。而我们国内常用的短时CVVH（8-12h）模式在国外是不用的，为什么呢？该模式（SVVH，暂且这样叫他）和我们常说的SLED或SLED有什么区别呢？首先SVVH的存在肯定是有其合理性的，但其对小分子清除的不充分性也应该引起大家的注意。SLED和SLED都是强调透析，也就是对小分子的清除。换句话说，SVVH应该属于CVVH的范畴，而不是SLED的范畴。所以研究时，尽量避免SVVH这种模式，而采用国外认可的CVVH（时间24h)和SLED模式等。2、CVVHDF这种模式是目前使用最多的CRRT模式，采用两种不同的清除模式来保证不同大小分子的清除能力，但希望大家注意的是，这和我们临床上常用的HDF是有非常大的区别的，主要是在治疗剂量上。CVVHDF我科采用的剂量较小，一般置换量2000ml/h，透析量1000ml/h，主要是参照国外文献的配方。其实剂量可以根据情况进行调整，关于在于你先清除哪方面的物质（小分子为主？中大分子为主？）。而相对于CVVHDF，HDF的透析和置换剂量要大几十倍，因此不可能做持续，一般4-6h，时间长了肯定要出问题（失衡综合征，顽固性低钾血症等）。个人认为CVVHDF非常适用于脓毒血症高代谢症候群的患者，似乎效果比CVVH好（相同治疗剂量）。3、CVVHD该模式临床上应用较少，重症患者是CRRT的主要人群，因此对中大分子的清除是需要的。而CVVHD是最有可能被SLED取代的一种模式。4、SLED是目前ICU常用的一种模式，具有较多方面的优势。目前也被称作Hybrid RRT，似乎结合了CRRT和IHD双方面的优势。看看2006年专家是怎样评价的：Sustained low-efficiency dialysis (SLED) is an increasingly popular extracorporeal renal replacement therapy for patients with renal failure in the intensive care unit (ICU). Several centers across the world employ this hybrid technique, which has advantages of both intermittent and continuous methods. The goal of these centers is to provide an easy-to-perform treatment with reduced solute clearances for prolonged periods. Many centers use standard, sophisticated dialysis equipment for SLED. An increasing number of hospitals in Europe and South America employ a single-pass batch dialysis system, the procedural simplicity of which makes it an ideal modality for SLED in the ICU. All systems offer the advantages of flexible timing of treatment and reduced costs; their ease of handling means that SLED is readily accepted by ICU staff. Prospective controlled studies have shown that SLED clears small solutes with an efficacy comparable to that of intermittent hemodialysis and continuous venovenous hemofiltration (even when the latter employs high rates of fluid substitution). Cardiovascular tolerability associated with SLED is similar to that associated with continuous renal replacement therapy, even in severely ill patients. Nocturnal dialysisa special form of SLEDhas all the advantages outlined above, with the added benefit of unrestricted physician access to the patient during the day, minimizing the interference of renal replacement therapy with other ICU activities.在2008年JAMA的一篇系统评价中也比较了SLED和CVVHD，两者的疗效也没有显著差异（文章见附件）。但希望大家注意的是SLED和CVVHD相比较，并没有和CVVH、CVVHDF相比较。个人认为，对于血流动力学不稳定的患者或存在脓毒血症、SAP的患者，SLED不是首选的治疗模式。上面是经典的CRRT治疗模式，而像血浆置换、血液吸附、CPFA等技术不应属于CRRT的范畴，但属于CBP的范畴，将在后文讲述。血液净化抗凝方式的选择抗凝对CRRT的顺利进行起着非常关键的作用，我想抗凝是每一位CRRT specialist最为头痛的地方。理论上讲，局部抗凝是CRRT最为理想的抗凝方式，如枸橼酸，但局限性却比较大。我科目前开展的抗凝方式为低分子肝素、枸橼酸及无肝素。在这里，我将结合国内外常用的抗凝方式和自己的经验谈谈心得体会，不当之处欢迎指正。1、肝素肝素是目前国内外运用最多的抗凝方式。他的优点和缺点都非常明显：优点是抗凝效果非常显著，体内代谢快，不易蓄积；缺点是对于出血高危患者是禁用或慎用的，特别对于CRRT说针对的重症患者较多都合并凝血功能障、外科手术后或局部出血。有文献指出使用鱼精蛋白在静脉端持续泵入中和肝素可以达到局部抗凝的作用。由于我科未开展，不好进行过多评价，但咨询过使用过的单位，均反映操作起来较为困难。原因是血精蛋白的量不容易掌握，不可能时时检测凝血功能，使用过多可能会造成静脉壶凝管，使用过少可能仍然导致出血风险加大。希望有这方面经验的朋友分享一下心得。2、低分子肝素低分子肝素与肝素相比，优势和劣势大家应该都比较清楚。优势是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小；缺点就是代谢时间较长，不易被血精蛋白所中和。特别对于CRRT，需要持续的使用，我科一般采取首剂量2000-4000IU iv后200-400IU/h维持。而对于患者来说，治疗过程中随时有可能出现消化道、呼吸道的出血（ICU住院病人），长期的低分子肝素抗凝总是让人忐忑不安。因此，低分子肝素的使用还是有风险的。另外，对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。而我科多采用枸橼酸联合低剂量低分子抗凝，效果好且副作用小。3、无肝素抗凝看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情，前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血。不知道有没有朋友关注过这个问题，到底哪种稀释方式能减少凝血发生率。另外还有一个细节问题，就是冲水的频率和用量。每次冲水200ml才能完全冲完滤器，如果每半小时冲水一次，不仅工作量明显加大（护士抱怨多），而且一个小时的额外超滤量就400ml，这样又会加重血液的浓缩，进一步加重凝血。所以我们科多采取1-2小时冲水200ml。如果具有能前后稀释功能的机型（如金宝、Accura等）建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低。4、枸橼酸抗凝应该说是目前最理想的抗凝方式。枸橼酸抗凝的原理相信大家都是清楚的，通过枸橼酸和血中的游离钙结合，是外周CRRT循环中的血液中的游离钙显著下降，从而达到抗凝效果。附件中是季大玺写的关于枸橼酸抗凝的一篇文章，讲得非常全面。这里关于理论的内容我就不在讲述了，但我先结合实际操作来谈谈不一样的地方供大家讨论。首先，枸橼酸抗凝对PT、APTT是没有影响的，但为什么呢？这是跟PT与APTT的检测手段有关。大家知道测定凝血功能是用蓝头管，而本身蓝头管防止血液凝固采用的抗凝方式也是枸橼酸，因此，在检测PT、APTT的时候需要先用试剂复钙的。所以检测PT、APTT的时候血中的游离钙肯定是正常水平的。会有人问，复钙的时候的剂量会不会刚好等于蓝头管自带的枸橼酸量，这点我也专门咨询过检验科的大夫，复钙的时候的剂量是肯定大于自带的枸橼酸量，以防导致误差。所以，活化凝血时间（ACT）成为检测枸橼酸抗凝效果的标准之一。我不知道到底有多少医生接触过这个指标，但我检测的经验是结果是不稳定的，滤器后ACT虽然明显延长，但并不是文献报道的达到180-200s，我测定的是基础值的30%左右，但同样达到非常好的抗凝效果（滤器、管路寿命72h)。再就是关于游离钙的检测，大量文献报道达到0.25-0.35mmol/L才是理想效果，但实际上只有一部分患者可以达到这个标准，如果每个病人均要到达这个指标，需要的枸橼酸量肯定偏大，或者要牺牲血流速度。我的经验告诉我只要滤器后游离钙0.5mmol/L，也可以达到非常好的抗凝效果。另外，枸橼酸还是有很多相对禁忌症限制了它的应用，我们对于严重低氧血症（PO260mmHg）、组织灌注差（大剂量升压药物血压仍正常值2倍）患者是慎用枸橼酸抗凝的。5、阿加曲班首先说明，阿加曲班我科并未使用过。但发现其实它和枸橼酸相比，并没有特别的优势，同样面临着肝功能障碍药物蓄积的风险，非常希望有经验的朋友分享一下这个药物的使用心得。CRRT血管通路及封管液的选择血管通路的选择：由于CRRT面对的都是危重症，临时的血管通路最为常见。股静脉置管：应该是CRRT选择最主要的通路。CRRT面临的患者可能70%以上都在ICU，可能都已经气管插管，并且很有可能已经安置中心静脉置管测定CVP，所以股静脉是选择最多的。右侧的股静脉和颈内静脉都比左侧粗一些，所以右侧总是首选的。但有些情况是例外的，临床上最常见的就是门脉高压，比如说肝硬化、肝癌门脉血栓、肝移植围手术期的患者，最好是选择颈内静脉；选择股静脉的话静脉压偏高且容易堵管。此外，按照指南来说，一周内（5-7天）就要进行股静脉管路的更换，避免局部的感染和血栓形成。但似乎在国内好像做不到这一点，我科采取的2周换一次，如果出现不明原因的发热，一般也需要立即更换并做导管尖端培养。颈内静脉置管：理论上讲，颈内静脉置管是临时置管的首选。颈内静脉相对于股静脉与锁骨下静脉要粗，尤其是右颈内静脉直且短，使用时间是最长的。关键是对操作的要求比较高，很多患者的体位不可能摆到位，或者呼吸动度非常的大，一旦不能第一时间找到血管，很容易局部形成血肿或者气胸，尤其对于需要呼吸支持的患者，是临床非常头痛的问题。锁骨下静脉置管：应该讲，相对于颈内静脉和股静脉，锁骨下静脉是比较细的，所以也是临时通路的最后选择。其流量是受到限制的，且容易感染。长期带cuff导管：如果有当然最好了，可以直接使用。不建议临时安置cuff导管，主要是担心出血的问题。动静脉内瘘术：个人认为不适合CRRT通路。因为重症患者的依从性是很差的，且治疗时间相对于IHD明显延长，治疗过程中随时可能出现不自主活动、抽动、烦躁等，很容易造成内瘘的损伤、感染、大出血等。不仅CRRT不能有效的进行，并且可能导致内瘘失功。封管液的选择：肝素：肝素是最常见的封管液。虽然CRRT强调持续，可能封管的次数较少，但临床上却非常讲究。首先是浓度问题，浓度高了，容易导致出血，浓度低了，容易堵管。普通透析的临时导管封管液一般采取的是50%-100%浓度的封管液，浓度相对偏高。而CRRT采取的肝素浓度明显要低一些，因为其间隔时间相对较短（IHD间隔48-72h），我科一般采取10%（低分子肝素抗凝）和30%（枸橼酸抗凝及无肝素抗凝）两种模式，均未发现堵管情况。还有就是封管液推注的速率和精确性的问题，这也是我要强调的地方。封管液一般有护士配置和推注，但由于工作忙的原因，很多情况下护士并没有注意推注的精确性和速度，很多情况下导致肝素过量进入体内，引起患者的PT、APTT、TT明显延长。特别是对于颅内出血的患者，本来采用无肝素或枸橼酸抗凝是非常安全的，我遇到一例患者行CRRT过程中反复颅内出血3次，查凝血时间明显延长，一推敲原因肯定是封管液出了问题。这个问题其实非常普遍，虽然我没有数据说明，但理论上讲即使非常精确的肝素封管，也会导致凝血功能障碍，只是程度轻重而已。因此，肝素封管液在出血倾向患者中的应用确实存在着很多问题。枸橼酸封管：枸橼酸封管比肝素封管有着明显的优越性。首先，不会导致全身肝素化是其最大的优势。无论是国外文献报道还是我科自己的经验都表明，枸橼酸封管非常安全而且不会导致出血和低钙血症的发生。我科使用4%枸橼酸封管已经取得了非常好的效果。而国外则做得更好，目前已经有正规的公司生产4%、8%、30%、46.7%不同浓度的枸橼酸封管液。此外，枸橼酸封管操作非常方便，不必担心推注速度及误差，不会对机体造成太大的影响。连续性血液净化指征的把握连续性肾脏替代治疗（CRRT）到现在的连续性血液净化（CBP），以至多器官支持治疗（MOST）的提法，可以看出这项技术的运用日益广泛，除肾脏病方面的指征外，越来越多的应用于非肾脏病领域。在这里，为避免照本宣科，我仅结合自己的经验和文献介绍我科开展的一些项目，对于我科未开展的项目，还待各位朋友补充，相互学习才是真正的目的。首先谈谈在肾脏病领域中的应用：1、急性肾损伤（AKI）我想AKI应该是CRRT涉及最多的领域。CRRT治疗AKI这个话题太大，在这里主要谈谈治疗指征。从图中可以看出，AKI的RIFLE分级一直都在发生变化，指征放的越来越宽，不仅有血肌酐比例的升高的变化，而且还有绝对值的升高。除此之外，最让人惊讶的是原来所谓的48h的变化也变为1-7d。个人认为AKI的RIFLE分级的目的主要是要医生要早期认识和早期干预，并没有说一定要在“R”期就进行血液净化干预。而且目前几乎所有的文献都指出IHD和CRRT治疗重症AKI并没有明显差异。但这里说明一下，其实很多IHD是由CRRT机器来完成的，因此IHD和CRRT的杂合体SLED模式就诞生了。其实很多情况下，并不是CRRT比IHD优越多少，仅仅是因为患者不能搬动、机械通气等原因被迫选择CRRT的。个人认为，多尿型的AKI患者是否进行CRRT是值得商榷的，应该首先选择保守治疗，若肾功能恢复欠佳再考虑血液净化治疗；而对于少尿型的AKI患者，并不要一味的强调要在“R”期进行干预，文献已经证实，并无特别疗效，应该在充分的容量补充及病因纠正后再考虑血液净化治疗（说实话，实际临床上很难把握，因此会诞生出积极的医生，保守的医生，但孰对孰错说不清楚。举个例子：积极的医生使用CRRT抢救成功了80%AKI患者，有可能60%的患者并无需要CRRT治疗；而保守的医生使用CRRT抢救成功了40%AKI患者，但每个患者都是必须进行CRRT治疗的，但是两位医生治疗AKI的总体成功率往往被大家遗忘，你能说积极的医生水平高吗？）如何掌握CRRT的“度”，需要非常丰富的临床经验，根据不同的疾病的不同时刻作出不同的选择。2、慢性肾功能衰竭当CRF患者进入ESRD期或A on C的情况是需要考虑肾脏替代治疗的，进行CRRT治疗也是比较常见的，主要见于以下几种情况：1、合并MODS；2、血流动力学不稳定；3、代谢性脑病；4、普通透析不能耐受；5、需精确控制容量负荷。再来谈谈非肾脏病领域的疾病，首先说明，但非肾脏原发病合并AKI的时候，就属于AKI的探讨范围，这里要谈的是未出现AKI合并症的时候时候选择CRRT治疗：1、横纹肌溶解综合征我先通过5.12大地震后应该对此病不再陌生，无论是创伤性的还是非创伤性的（如中毒、感染、药物等），都是发生AKI的高危因素。当可并少尿型AKI的时候，都会想到肾脏替代治疗来干预。但未合并AKI之前，时候有必要使用CRRT来预防AKI的发生呢？肌红蛋白是其关键致病因素，但浓度超过肾小球阈值的时候，尤其在酸性条件下可直接阻塞肾小管而导致AKI的发生。肌红蛋白的分子量为17000-18000道尔顿，属大分子物质，是不能被透析清除的，但恰恰可以被CVVH所清除。目前研究发现，使用常规滤器（如AN69，贝朗L 100或AV600），其筛选系数达0.2-0.5左右；而如果使用高通量滤器（国内暂未上市），其筛选系数可达0.6-0.7，具有非常好的清除效果，因此理论上将使用CVVH治疗横纹肌溶解预防AKI存在理论上的依据。但同时，肌红蛋白在体内除可以被肾脏清除外，同时可以再肝脏及肌肉中代谢，达到清除的效果，那么，依靠CVVH清除肌红蛋白是否必要？2009年NEJM的一篇述评指出目前研究尚未证实CVVH治疗横纹肌溶解有预防AKI的作用（文章见附件）。因此，在横纹肌溶解尚未合并AKI时还是主张内科治疗（扩容、（渗透）利尿、补碱）为主，出现AKI再进行血液净化治疗未为晚也。2、急性呼吸窘迫综合征关于ARDS的诊断和鉴别诊断确实存在很多的问题，先看看其诊断标准：1992年欧美联席会议急性肺损伤（ALI）和ARDS诊断标准：ALI诊断标准：1、急性起病；2、PaO2/FiO2300mmHg；3、胸片示双肺纹理增多，边缘模糊，斑片状或大片状密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影；4、 PCWP18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。ARDS诊断标准：PaO2/FiO2200mmHg，其它项目均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。从其定义来看，除了氧合指数是客观指标，其他的在临床上很难和重症肺炎及心源性肺水肿所鉴别。而ARDS重要发病机制就是各种炎症细胞的浸润及SIRS/CARS的肺部表现。而关于CRRT改善ARDS的机制有很多学说。这一技术的主要优点在于可以持续性地清除由于进行性血管再灌注而出现的间质中的液体。通过清除或吸收透析膜上特定的促炎症物质从而调节血管炎症也被认为是机制之一。它也被用来改善合并有SIRS或感染性休克患者的临床状况。大量的离体、动物和人体研究都表明合成滤膜在某种程度上可以透出几乎所有与败血症有关的致病物质。目前国内外已有文献报道CRRT治疗ARDS有助于其早期改善氧合指数，但仍缺乏多中心、大样本的临床试验来证实。从我科治疗经验来看，CVVH似乎有助于改善患者的氧合指数，但是否有助于预防AKI的发生及提高生存率，需要走的路还很远。在这里，我要专门强调一下，CRRT最主要的还是肾替代治疗，而对于原发病的治疗，还是以治疗病因为主的全方位、多学科的综合治疗，不要以为CRRT可以包罗万象，它并不是万能的，它是一把双刃剑。相关PPT课件：/www/1/discuz/viewthread.php?tid=22&extra=page%3D13、脓毒血症脓毒血症和SIRS、CARS、ARDS、MODS是密不可分的，应该说是导致SIRS、CARS、ARDS、MODS最主要的病因。无论是文献报道以及我科的实践总结，均认为CRRT对脓毒血症似乎有着独特的疗效。目前较多研究发现CRRT对sepsis相关的炎症因子有着较好的清除作用（滤过+吸附），因此从理论上讲有改善sepsis的作用。不知道大家注意到没有，CRRT治疗MODS的阳性结果也主要集中于sepsis导致的MODS。Ronco提出的CRRT对SIRS/CARS的无差别顶峰清除理论很有价值。因此，我科CRRT治疗sepsis是非常积极的。4、急性重症胰腺炎SAP的治疗目前还是难点，涉及的科室有消化内科、胆胰外科、中西医结合科、肾脏内科、ICU、呼吸内科、营养科、针灸科等。因此，如何利用血液净化技术来提高SAP的疗效目前还是个问题，本人在查找文献时发现一个奇怪的现象，国内都说CRRT治疗SAP有效，但国外鲜有报道，问题到底出在哪？相关参考文献：/www/1/discuz/viewthread.php?tid=223&extra=page%3D1首先必须明确CBP治疗SAP的利弊：利：1、清除炎症介质， 2、清除代谢产物，3、控制容量负荷，4、改善氧合指数，5、纠正电解质紊乱及酸碱失衡，6、可改善血管张力，减少升压药物的应用，7、支持治疗的重要保证。弊：1、营养及血液的丢失，2、药物的清除，3、出血的风险，4、感染的风险较大。所以目前大部分“真实”的文献均指出CRRT对SAP的短期指标如危重评分，电解质，PH值，血肌酐等等都有改善作用，但最终能否提高生存率-这还是个问题。使用中间指标判断疗效有点想当然，用重点指标判断疗效又有点不分青红皂白-一棍子打死。所以，CRRT治疗SAP要走的路还很远。我科CRRT治疗SAP的指征：一、绝对适应症：1 合并急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）且APACHE评分12:主张早期即进行积极的干预。如图在“R”期当7天之内血肌酐上升1.5或尿量小于0.5ml/kg/h达6h以上即可进行CRRT治疗。2 合并脓毒血症/SIRS/感染性休克；3合并多器官功能障碍综合征（MODS）；4合并酸碱失衡、电解质紊乱：（1）代谢性酸中毒（PH6.5mmol/L）； (3)高钠血症（血钠165mmol/L）；（4）低钠血症（血钠39）；5 合并慢性肾功能不全；6 合并高胆固醇血症（血CHOL12mmol/L）CRRT治疗剂量之我见近年来，CRRT被越来越多用于合并AKI的重症患者的治疗，但截至目前，尚无确定的恰当CRRT治疗剂量。因此，如表4所示，CRRT的最佳治疗剂量仍然是目前争论的焦点