乡镇卫生院建设与管理标准新版.doc

精选山东省乡镇卫生院建设与管理标准（2018年修订）-创建与评价指南山东省医院协会乡镇卫生院分会山东省医药卫生科技信息研究所2018年6月山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）编制说明 乡镇卫生院是农村医疗卫生服务体系的枢纽，也是建立农村基本医疗卫生制度的关键。近年来特别是新医改实施以来，在各级各部门的共同努力下，我省乡镇卫生院建设与管理取得了显著成效，但在乡镇卫生院标准化建设、规范化管理以及群众满意度方面还有差距，同时还不同程度的存在全科医疗功能定位不够明确、全科医生队伍建设滞后、服务能力不强等问题，距人民群众的基本医疗卫生服务需求和建立分级诊疗体系的需要尚有较大差距。为此，我委研究制定了了山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行），引导乡镇卫生院突出和强化全科医疗功能，加强标准化建设和规范化管理，提升基本医疗与公共卫生服务能力，提高人民群众对基层医疗卫生服务的满意度，逐步建立起“基层首诊、双向诊疗、全专结合、急慢分治”的医疗服务体系和模式，为提高人民群众的健康水平做出重大贡献。一、标准研制的政策依据本标准是根据乡镇卫生院建设标准（建标2008142号、卫办规财发2008191号）、乡镇卫生院管理办法（试行）（卫农卫发201161号）、国务院关于建立全科医生制度的指导意见（国发201123号）山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见（鲁政发201234号）、山东省乡镇卫生院基本标准（鲁卫医发20142号）、山东省卫生厅、山东省中医药管理局关于加强医疗机构标准化建设的意见（鲁卫医发20141号）以及国家卫生计生委“建设群众满意的乡镇卫生院”活动工作方案（国卫基层发201446号）等文件中的标准规定和政策要求为依据研制确定的。研制过程中，为方便与下一步开展乡镇卫生院等级评审工作相衔接，在总结我国第一周期乡镇卫生院评审工作经验基础上，学习借鉴了近两年国家二、三级综合医院评审办法、评审标准及其实施细则的具体内容，以及其他省（直辖市、自治区）乡镇卫生院等级评审标准及其实施细则，最终决定将标准与实施细则合二为一，形成一个标准与实施细则融为一体的综合版。为增强该标准在具体实践应用中的可操作性，指导乡镇卫生院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生计生行政部门加强行业监管，同时也为了各乡镇卫生院在创建迎评过程中进行自查自评、以及评审专家的现场评审工作提供方便，在撰写体例与格式上沿用了国家二、三级综合医院评审标准实施细则的基本形式。二、本标准的适用范围山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）适用于全省依法执业的乡镇卫生院。本标准所界定的乡镇卫生院，特指是由政府举办、经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，取得医疗机构执业许可证，准子向本乡镇行政辖区内的居民提供全科医疗服务，包括常见病、多发病基本医疗，预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务与管理，计划生育技术服务与管理、乡村卫生一体化管理等综合卫生服务职能的医疗机构。中心卫生院在全科医疗机构建设中应发挥示范带头作用。因乡镇行政区划撤并而撤并的乡镇卫生院，已更名为现乡镇卫生院分院的，须参照本标准纳入现乡镇卫生院进行一体建设和管理。城镇街道卫生院建设和管理参照本标准执行。三、本标准的内容框架本细则共设置8章72节316条标准与监测指标。第一章至第七章共64节266条标准，用于乡镇卫生院规范建设与与管理以及自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院现场评审（实地评价）依据使用。第八章共8节50条监测指标，用于对乡镇卫生院的日常运行、基本医疗与公共卫生服务质量安全指标的监测及评审后的追踪评价。本标准中引用的疾病名称与ICD10编码采用疾病和有关健康问题的国际统计分类，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。四、标准的项目分类（一）基本标准适用于全省所有乡镇卫生院。（二）核心条款为保持乡镇卫生院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与乡镇卫生院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由乡镇卫生院自行决定即可开展的项目。表1 第一章至第七章各章节的条款分布名称节条款核心条款六第一章功能定位和职能任务516254第二章基本医疗服务725356第三章患者安全1024266第四章医疗质量安全管理与持续改进13701666第五章护理管理与质量持续改进525462第六章公共卫生服务12465612第七章乡镇卫生院管理12601126合 计6426646642五、考核与评审（一）标准条款将采用A、B、G、D、E五档表达方式A优秀B良好C合格D不合格E不适用（是指卫生计生行政部门根据乡镇卫生院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。）判定原则是要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求，要到“A优秀”，必须先符合“B良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2 标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无六、评审结果与使用我委将依据本标准制定具体的乡镇卫生院评审办法，并根据评审结果确定乡镇卫生院等级、示范乡镇卫生院及群众满意乡镇卫生院。具体评审办法另行制定下发。鼓励城市社区卫生服务中心参照本标准加强标准化建设，强化全科医疗服务功能，提升服务能力和水平。欢迎下载山东省乡镇卫生院评价判定标准内容类别第一至第七章基本标准核心条款备注C级B级A级C级B级A级床位床位使用率甲 等906020100%70205065可选标准为必选内容乙 等805010100%601020山东省乡镇卫生院建设与管理标准（2018年修订）修订内容一、标准（试行）1311 C4.“对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理，覆盖率达100”修订为 “对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理。”二、标准（试行）6131 B.“对村卫生室基本公共卫生服务考核每年1次”，按照关于修订山东省基本公共卫生服务项目绩效考核办法的通知（鲁卫基层发2015）5号）要求（下同）修订为：“对村卫生室基本公共卫生服务考核每年4次。”三、标准（试行）6411 C1.“孕12周前及时建立孕产妇保健手册”修订为:“孕13周前为孕妇建立母子健康手册。”四、标准（试行）6411 C3.“产后访视不少于2次，产后访视率85”修订为：“产妇出院后一周内到产妇家中访视次，产后42天访视一次。”五、标准（试行）6412 C1.“建立母子保健手册或06岁儿童保健手册”修订为：“建立母子健康手册”。六、标准（试行）67XX将所有评价要点中描述为“重性精神疾病患者”统一修订为：“严重精神障碍患者”。七、标准（试行）第六章评价要点中的健康档案合格（6211.C2，B，A）老年人健康体检表完整率（6531 C1）孕产妇健康管理率（6411 C1，C2）、儿童系统管理率（6412 C2，C3）、严重精神障碍患者管理率（6741 C1）等指标予以删除。增加了“老年人中肺结核可疑症状者（含疑似患者）推介转诊率和糖尿病患者中肺结核可疑症状者推介转诊率”（6631 C4，C5）和“突发公共卫生事件相关信息及时报告率”（6931 C3，原C3、C4顺延为C4，C5）三项指标。根据我省实际工作需要，继续保留“高血压患者健康管理率”和“糖尿病患者健康管理率”（6631 C3）两个评价指标。第六章评价要点中涉及“率”的指标，统一修订为 “率达到当年国家及省级文件目标要求。”乡镇卫生院评价过程中的系统追踪方法-高风险技术操作授权制度管理系统迫踪案例追踪方法学是通过跟踪病人就医过程或跟踪卫生院某一系统的运行轨迹，感受卫生院服务品质，评价卫生院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏乃至其执行力之状况，考核卫生院整体服务能力的评审（评价）方法。追踪方法学突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念，是新一轮医院评审的重要创新点之一。为了使乡镇卫生院在标准化创建过程就能够对追踪方法学有一个依从性，也为了使所有评审员能够在卫生院评价过程中能够有效地依从标准、运用标准，准确地定位风险点或问题的聚焦点，准确地把标准，给所评价的乡镇卫生院一个公正、公平的评价结果，同时实现评审员之间评价结果达到或尽可能地趋近同质化，我们在此向大家贡献了一个现场评审员在评价过程中实际实施的案例。一、追踪评审方法的步骤追踪方法不只是医院评审的方法，也是过程管理的方法学，其基本步骤包括三个方面：首先是评价者以面谈以及查阅文件方式了解卫生院是否如何做系统性的风险管理（访谈院领导、职能科室负责人等，查阅相关支撑材料）。其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及卫生院各部门的执行情况，了解各个计划的落实程度。最后在访查过程中，各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。二、追踪方法的分类（一）个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平面一横断面一跨越式（子系统）单病种质量控制的病人、复杂病人等。（二）系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状一纵断面一覆盖（子系统），如药物管理、院内感染管理、设备安全管理等。（三）个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）：通过个案追踪评价诊疗服务的内涵质量、评价对各种诊疗规范、临床路径等的执行力：系统追踪则可用来评价对各种质量与安全流程的执行力，评价卫生院服务的连续性，评价多学科、综合性的服务能力。三、追踪的模式（一）个案追踪 通过对病人的追踪，来了解和评价卫生院各职能部门所制定的规章、制度、流程，质量与安全标准，在哪些？由谁来执行？执行的依从性怎样？由谁来监管？监管效果如何？怎样落实效果评价？（二）系统追踪 高风险的药物管理系统、医院感染监控系统，了解系统是如何支行的？由谁来执行？执行的依从性如何？由谁来监管？如何评价效果？如质量安全改进、环境安全是如何运行的？四、系统追踪案例分享检查内容：高风险技术操作授权制度管理检查方法（一）采样地点 急诊科、内科病房、外科病房、手术室、医务部等。（二）采样内容 检查乡镇卫生院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管（4324，4341）（三）具体方法 走访外科，询问外科医生插管资质，若回答没有，则要请麻醉科医生插管。手术室，询询问中心静脉置管由谁操作，回答本科室人员可以操作，但需要授权。外科病房，询问医生或护士，本病区的深静脉置管由谁操作，回答护士长操作，经培训授权。医务科，查阅高风险技术操作授权制度的内容，询问制度流程和监管内容。（四）评审判定1、根据山东省医疗机构麻醉科基本标准文件规定，麻醉科医生必须具备气管插管能力。2、麻醉科、手术室、急诊室、病区医护人员回答正确。3、查阅医务科该卫生院高风险技术操作授权制度发现，该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范（高风险技术操作授权管理4341）4、麻醉科，部分科室医护人员高风险技术（置管）操作资质未覆盖，造成其置管无资质（授权管理4341）5、麻醉科,麻醉资质未在高风险技术操作授权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖到（授权管理4.3.4.1)系统追踪第二层：员工培训1、三基三严培训4.2.3.1 2、全员质量与安全教育培训4.2.6.13、医疗风险防控培训4.2.4.3 4、麻醉质量与安全管理培训4.6.6.2系统追踪第三层：1、关键环节和重点部门管理4.2.1.2 2、质量案例管理制度全覆盖4.2.2.13、执行医疗质量管理制度4.2.2.24、临床技术操作规范和临床诊疗指南4.2.2.35、科室质量安全小组工作4.5.9.1，4.6.6.1追踪方法学的内涵在于它是以“病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价卫生院整体的服务品质。通过追踪个别病人在卫生院医疗护理系统中的经历与感受，评价卫生院服务整体的连续性，同时也评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、院内感染的控制，还评价了卫生院对山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）与评价要点的遵从程度，即，评价卫生院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。乡镇卫生院的评价采用追踪方法学检查，无论是个案追踪还是系统追踪方法所实施的现场评价，其目的都是在“以人为本，以病人为中心”的理念指导下，以评审标准的评价要点为准绳，以质量安全为主线，对卫生院整体管理、各项及质量持续改进进行全方位的综合评价。新一轮乡镇卫生院评价运用追踪方法，能够让我们从一个点可以看到一个剖面，从一点可以看到多点，可以看到乡镇卫生院管理系统中的问题，也可以体会到从多个角度检查、验证同一个问题的方式方法。请大家在具体创建与评审过程中去认真实践和体会。山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）贯标程序指南认真贯彻和实施山东省乡镇卫生院建设与管理标准（试行）（以下简称标准）是全面推进乡镇卫生院建设与管理进程的一个重要抓手，系统、全面的综合评价是对标准创建过程和结果的鉴定。在这个过程中，要结合各自卫生院的实际，实施正确的创建方法，确保创建工作的适宜性、充分性和有效性。为此，特推荐滩坊市基层卫生协会制定的标准创建与评价过程中的贯标程序指南，供大家参考。一、贯标的主要程序成立领导和工作机构并明确职责、任务针对自评结果制定纠正措施开始第一次自评全员培训创建与评审标准针对二次自评结果再次进行整改，并验证结果有效性开始第二次自评运行三个月以上验证结果的有效性 针对评价结果再整改并验证结果有效性邀请外部专家来院进行评价运行至少一个月以上申请卫计行政部门正式评价二、贯标过程控制要点（一）领导和工作机构重点是制定工作职责和任务要求的充分性、适宜性和有效性。在本过程中应选拔确定在管理、临床、中医、护理、急诊、医院感染管理（包括消毒供应管理）、公共卫生、检验、药剂、财务管理、信息管理等工作中的贯标骨干（具备相关工作的策划和文件编写能力）。切忌不适宜、不充分的搞形式、走过场。（二）全员培训要通过培训让全院职工理解、掌握标准和相关法律法规，并能够应用到工作实践中，本过程是砍柴前的磨刀之功。（三）首次自评本过程按照标准查对本院所策划制定的文件的充分性和适宜性，再按照文件查看执行情况，重点在文件的充分性和适宜性。（四）首次整改与整改验证本过程要重点改进文件的充分性、适宜性，文件执行过程的问题整改，重点是采取纠正措施（防止该问题再次发生的措施）的有效性。（五）运行监控在三个月以上的运行中，应按照（三）、（四）款的要求，实施连续不断的监测和改进。（六）第二次自评和整改同第一次自评，但重点是卫生院具体实践即工作结果对标准和文件的符合性。（七）外部专家评价按标准邀请外部专家作一次完整的模拟评价，对查出的问题再次进行整改，整改结果最好得到专家组的验证和肯定，在此过程中要注重与评价专家的沟通交流。（八）申请正式评价由卫生院正式通过县级卫生计生局向市卫生计生委提出正式评价申请，接受正式评价。乡镇卫生院标准化建设与管理标准（2018）目 录第一章 功能定位和职能任务5一、乡镇卫生院设置、功能和任务5二、内部管理机制科学规范错误！未定义书签。三、承担卫生计生行政部门委托职能错误！未定义书签。四、承担政府指令性任务15五、卫生应急管理17第二章 全科（基本）医疗服务错误！未定义书签。一、门诊流程管理错误！未定义书签。二、急诊绿色通道管理（可选）错误！未定义书签。三、住院、转诊、转科服务流程管理错误！未定义书签。四、基本医疗保障服务管理错误！未定义书签。五、保障患者的合法权益错误！未定义书签。六、投诉管理错误！未定义书签。七、就诊环境管理错误！未定义书签。第三章 患者安全43一、查对制度与患者身份管理错误！未定义书签。二、医务人员之间有效沟通错误！未定义书签。三、手术安全核查制度（可选）错误！未定义书签。四、手卫生规范管理错误！未定义书签。五、特殊药物与用药安全管理错误！未定义书签。六、临床“危急值”报告制度错误！未定义书签。七、患者跌倒、坠床等意外事件评估与防范错误！未定义书签。八、患者压疮风险评估与防范错误！未定义书签。九、医疗安全（不良）事件报告错误！未定义书签。十、患者参与医疗安全错误！未定义书签。第四章 医疗质量安全管理与持续改进58一、医疗质量管理组织58二、医疗质量管理与持续改进错误！未定义书签。三、医疗技术管理与持续改进错误！未定义书签。四、住院诊疗管理与持续改进错误！未定义书签。五、手术治疗管理与持续改进（可选）74六、麻醉管理与持续改进（可选）81七、中医管理与持续改进87八、康复治疗管理与持续改进90九、药事和药物使用管理与持续改进92十、临床检验管理与持续改进101十一、医学影像管理与持续改进111十二、感染管理与持续改进117十三、病历（案）管理与持续改进123第五章 护理管理与质量持续改进131一、护理管理组织体系131二、护理人力资源管理137三、临床护理质量管理与持续改进143四、护理安全管理与持续改进152五、特殊护理单元质量管理与监测155第六章 公共卫生服务161一、组织与制度管理161二、居民健康档案管理163三、健康教育管理164四、妇幼健康服务管理166五、老年人健康管理169六、慢性非传染性疾病患者健康管理171七、精神卫生管理173八、预防接种管理175九、传染病及突发公共卫生事件管理179十、卫生监督管理183十一、计划生育技术指导服务184十二、其他公共卫生服务185第七章 乡镇卫生院管理188一、依法执业管理错误！未定义书签。二、科学决策管理错误！未定义书签。三、发展规划管理错误！未定义书签。四、乡村卫生服务一体化管理错误！未定义书签。五、人力资源管理错误！未定义书签。六、卫生信息管理错误！未定义书签。七、财务与价格管理错误！未定义书签。八、医德医风管理错误！未定义书签。九、后勤保障管理218十、医学装备管理226十一、院务公开管理错误！未定义书签。十二、乡镇卫生院社会评价235第八章 乡镇卫生院运行、医疗质量与安全监测指标236一、资源配置类指标236二、资产运营类指标（项目及数据引自乡镇卫生院财务报表）236三、医疗服务类指标236四、患者负担类指标（项目及数据引自乡镇卫生院财务报表）236五、医疗质量和服务效能类指标237六、住院患者安全类指标237七、合理用药监测指标247八、公共卫生服务类指标249欢迎下载第一章 功能定位和职能任务 一、乡镇卫生院设置、功能和任务评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.1.1 乡镇卫生院由政府财政投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得医疗机构执业许可证。1.1.1.1乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得医疗机构执业许可证。【C】1.依据医疗机构管理条例等有关规定，乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在建制乡镇内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项。2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部门按职责管理。3.依法登记取得医疗机构执业许可证，不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。【责任科室】办公室、财务科【支撑材料】1.查看医疗机构执业许可证正、副本；2.卫生院设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等批准文件；3.院长任命、业务指导、经费划拨文件凭证。【创评方法】1.查看支撑、复核材料质量；2.现场提问办公室、财务科员工各1人。1.1.2 功能定位和职能任务明确，应突出全科医疗功能，以承担辖区内全科医疗和基本公共卫生服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。1.1.2.1功能定位和职能任务明确，应以承担辖区内全科医疗服务为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模。（）【C】1.乡镇卫生院符合山东省乡镇卫生院基本标准全部要求，正式执业三年以上。2.人员编制达到山东省乡镇卫生院基本标准要求。3.卫生专业技术岗位岗位总量的80%，从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的20%。4.至少具有2名中级以上任职资格的执业医师。【责任科室】办公室、人事科、统计病案室。【支撑材料】1.医疗机构执业许可证正、副本及医院设置批文；2.卫生院全部人员、卫生技术人员、全科医学人员、护理人员花名册；3.临床科室主任名册及卫生院任命文件；4.专业技术职务资格证复印件；5.护理人员学历证书复印件；6.编外人员花名册及专业技术资格【B】符合“C”，并1.在岗人员数达到编制人员数并能满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求。2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作5年以上。3.从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的25%。4.护士中具有大专及以上学历者10%。5.平均住院日8天。6.保持适宜的床位使用率60%。7.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。证书；7.床位数、床位使用率,患者住院数、平均住院天数等统计资料。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.抽查3名临床医师执业资格证书、专业技术职务证书,其中临床科室主任、全科医师各 名；3.抽查护理人员学历证书原件或复印件(不少于3份)；4.抽查编外人员学历证书、专业技术职务资格证书原件或复印件(不少于2份)；5.现场核查有关人员比率及住院统计数据。【A】符合“B”，并1.在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满足本乡镇卫生院功能定位与服务量需求而招聘的专业技术人员。2.从事全科医学专业技术人员卫生专业技术人员的30%。3.临床科室主任具有副高及以上职称20%。4.护士中具有大专及以上学历者20%。1.1.3 业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门有关开展全科医疗服务规定的标准。1.1.3.1业务用房、设备配置符合省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.业务用房符合省卫生计生委发布的山东省乡镇卫生院基本标准的基本要求，功能分区合理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，环境温馨。2.设备配置参照山东省乡镇卫生院基本标准的基本要求，与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应。【责任科室】办公室、财务、总务【支撑材料】1. 功能分区平面图、开展业务、配置设备清单；2.乡镇人口数证明材料。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查分区、业务项目及技术、设备配置。1.1.3.2临床科室服务科目设置、人员梯队配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.诊疗科目符合山东省乡镇卫生院基本标准基本要求并获得执业许可登记。2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标准、医疗技术临床应用管理办法的规定。3.全科医学科、急诊（抢救）室、内科、外科、妇（产）科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等所有科室设置齐全，缺失科室（专业）有县级卫生行政部门支持（批准）性文件。【责任科室】医务科、人事科、财务科、总务后勤科室。【支撑材料】1.卫生院诊疗项目清单；2.科室人员配备花名册(职务)；3.各科室设备配置清单；4.特色科室批准文件或验收合格文件。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查2个科室。【B】符合“C”，并1.增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室并正常开诊2年以上。2.有1个以上县（市、区）域内特色专科（专病、重点学科）。1.1.3.3医技科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.设有药房（含中药房）、检验室、X线室、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术（麻醉）室、观察室、消毒供应室等医技科室。2.科室人员、设备设施与技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标准等规定。【责任科室】医务科、财务科、医技各科室、总务后勤科室。【支撑材料】1.医疗机构执业许可证正、副本及医院设置批准文件；2.各医技科室开展业务项目清单；3.各医技科室人员配备花名册(职务)；4.各医技科室设备配置清单；5.医技科室主任专业技术职务资格证书。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查1-2个医技科室。【B】符合“C”，并医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上职称者30%。【A】符合“B”，并医技科室主任具有副高职称者10%。1.1.3.4公共卫生等科室服务科目设置、人员配备与服务技术能力达到省级卫生计生行政部门规定的标准。【C】1.设有承担当地居民健康档案、健康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监督等职能的公共卫生科室。2.人员配备与服务技术能力符合山东省乡镇卫生院基本标准、国家基本公共卫生服务规范的规定；职能相近、合并设置的科室，人员保持相对固定。【责任科室】办公室、公共卫生科、人事科总务后勤科室【支撑材料】1.科室设置文件；2.从事公共卫生工作人员花名册；【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查1-2个公共卫生科室。【B】符合“C”，并1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例20%。2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称。【A】符合“B”，并公共卫生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者10%。1.1.4 有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务，承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。1.1.4.1有能力为辖区居民提供全科医疗服务，包括预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务，常见病、多发病诊疗及计划生育技术等综合服务。（）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病诊疗及计划生育技术服务的设施设备、技术梯队与处置能力，提供基本医疗服务和计划生育技术服务。2. 提供预防、保健、康复、健康教育等公共卫生服务。【责任科室】办公室、医务科、护理部、公共卫生科、相关业务科室。【支撑材料】1.业务科室设置批准文件及科室分布图；2.从事公共卫生、计划生育工作人员花名册；3.预防、保健、康复、健康教育资料；4.职能部门督查、总结、分析、改进资料。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.现场核查1-2个业务科室,评估服务能力；3.提问12人技术服务持续改进方法与成效。【B】符合“C”，并职能部门定期监督检查、总结分析。【A】符合“B”，并对存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.1.4.2承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。【C】承担县级人民政府卫生计生行政部门委托的公共卫生管理、计划生育服务、乡村卫生（室）管理等职能。【责任科室】办公室、其他相关科室。【支撑材料】1.政府卫生计生行政部门委托文件,通知材料及其他相关材料。科室设置文件；2.政府卫生计生行政部门委托任务完成情况汇报、总结或专题报告等资料。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.根据提供材料现场核查2名承担具体项目(任务)的工作人员。二、内部管理机制科学规范评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.2.1 坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。1.2.1.1坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。【C】1.乡镇卫生院文化建设和服务宗旨、发展规划体现坚持公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规范和操作规程。3.参加并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（3）其他卫生与健康社会公益性活动项目。【责任科室】办公室、其他相关科室。【支撑材料】1.医院文化建设文件相关资料,包括服务宗旨、院训、发展规划；2.卫生院各项规章制度、岗位职责、各科诊疗规范和操作规程(常规) ；3.近三年参加公益活动,政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、健康咨询类资料；4.优化质量和服务、降低成本、控制费用的措施；5.政府、媒体、社会好评或荣获嘉奖证据材料。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2.座谈了解公益项目活动开展情况。【B】符合“C”，并1.坚持“以病人为中心”，有优化质量和服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。1.2.2 按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见和山东省住院医师规范化培训实施办法，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。1.2.2.1按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见和山东省住院医师规范化培训实施办法，实施全科医生和住院医师规范化培训工作。【C】1.有保证全科医生和住院医师接受规范化培训的制度。2.按照山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见，落实全科医生规范化培训工作。3.按照山东省住院医师规范化培训实施办法，落实住院医师规范化培训工作。【责任科室】办公室、医务科【支撑材料】1住院医师接受规范化培训制度；2参加规培的人员名单，申报通知，回执单，规培结束后的合格通知，规培合格证；3规培人员对规培训效果实施评价会议记录；4规培执行情况及定期总结。【创评方法】1查看支撑材料并复核资料质量；2访谈12位规培医师复核相关情况。【B】符合“C”，并定期组织参加培训的全科医生、住院医师对规范化培训效果实施评价并征求其意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进全科医生、住院医师规范化培训的管理。1.2.3 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。1.2.3.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告。【责任科室】医务科、护理部【支撑材料】1针对医疗服务流程中存在问题的调研规定、调研分析报告（资料）及改进措施；2评审前三年平均住院天数统计分析数据表。【创评方法】1查阅相关资料；2现场核查患者诊疗时间和检查报告出具情况。【B】符合“C”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。1.2.4 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.4.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生计生行政部门的规定。【责任科室】医务科、药剂科。【支撑材料】1卫生院落实基本药物的规定及明确管理组织的文件；基本药物优先使用质控管理办法；医院药品基本供应目录；2门诊、住院患者使用基本药物比例统计表；3优先合理使用基本药物情况的定期检査表及分析、反馈记录。【创评方法】1查看支撑材料并复核资料质量；2现场核查基药应用、管理情况及成效。【B】符合“C”，并1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。三、承担卫生计生行政部门委托职能评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.3.1 受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核；规范和落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。1.3.1.1受政府卫生计生行政部门委托实行辖区乡村卫生服务一体化管理，负责对辖区内村卫生室和乡村医生的业务管理、技术指导和绩效考核。【C】1.有专门人员负责辖区乡村卫生服务一体化管理工作。2.定期对辖区内乡村医生进行业务技术培训和业务指导。3.定期对辖区内村卫生室开展绩效考核。4.对乡镇卫生院和村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等实行统一规范的一体化管理。【责任科室】公共卫生科、医务科【支撑材料】1卫生院专人分管村卫生室工作文件；2乡医业务培训、指导记录（文字、影像等）；3乡医绩效考核记录及绩效发放、领取资料；4实行乡村卫生一体化管理相关辅证资料；5乡村医生花名册（含联系方式）。【创评方法】1查看支撑材料并复核资料质量；2电话访谈2名乡村医生核查卫生院管理情况。1.3.1.2规范和落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。【C】1及时落实村卫生室工作制度、工作规范、工作职责。2.有明确的乡村卫生一体化管理模式和制度。【责任科室】公共卫生科、医务科【支撑材料】1卫生室工作制度、规范、职责；2乡村卫生一体化管理模式和制度。【创评方法】1查看支撑材料并复核资料质量；2电话访谈2名乡村医生核查卫生院管理情况。1.3.2协助卫生计生行政部门进行卫生监督工作，根据传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。【责任科室】医务科、院感办、公共卫生科。【支撑材料】1卫生院专人负责卫生监督、传染病监管工作的文件材料；2卫生院疫情监测报告及传染病相关法律制度、管理措施和预案；3科室医疗废物分类管理规范、病区医疗废物交接登记本、废物分类处理标识；4相关传染病预检、分诊制度、流程，门诊分诊、就诊登记记录本以及特定传染病救助制度、保障措施及落实记录；5职责部门督査表、问题整改通知、措施记录表。【创评方法】1查看支撑材料、传染病上报平台及报告卡片；2现场核查1个科室、访谈2位医务人员了解疫情监测及传染病管理督导、检查、总结分析。【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。3.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。四、承担政府指令性任务评 审 标 准评 审 要 点支撑材料和创评办法1.4.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.4.1.1开展健康教育与健康促进、健康咨询、卫生保健等多种形式的公益性社会活动。【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、卫生保健等公益性活动。2.有接受各级行政部门指令或乡镇卫生院自发组织的社会公益活动。3.乡镇卫生院开展禁止吸烟宣教和督查。【责任科室】办公室、公共卫生科、医务科、护理部【支撑材料】1政府或卫生院组织实施公益活动相关文件、公益活动记录资料、公益活动效果评价表、定期成效评价与持续改进相关证明材料；2禁烟管理规定、督查记录表及宣传资料。【创评方法】1.查看支撑材料并复核资料质量；2现场查看禁烟宣教和公益活动督查改进材料。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。1.4.2 在基本医疗保障制度框架内，实施基层首诊制，开展双向转诊服务并制定相关服务流程。1.4.2.1在基本医疗保障制度框架内，实施基层首诊制，开展双向转诊服务并制定相关服务流程。（）【C】1.在职能部门组织下，乡镇卫生院实施基层首诊责任制，建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。【责任科室】医务科【支撑材料】1工作制度、流程、工作方案与保障措施；2双向转诊工作持续改进的实施案例简介。【创评方法】1查看支撑材料并复核资料质量；2现场访谈2位员工了解政策措施知晓情况。【B】符合“C”，并有相关具体工作方案与措施保障双向转诊的实施，并取得成效。【A】符合“B”，并用近三年双向转诊实施案例，证实获得持续改进的成效。1.4.3 根据统计法与卫生计生行政部门规定，完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.4.3.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。【C】1.有向卫生计生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成乡镇卫生院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。3.落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。4.当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息严重错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。【责任科室】办公室、医务科、财务科【支撑材料】1信息收集、统计、报送、审核相关工作制度、报送审核流程；2近三年度政府部门、卫生计生系统相关报表及卫生院日常信息、临时报表档案资料。【创