麻醉深度监测与调控新.ppt

麻醉深度监测与调控 滨州医学院附属医院麻醉科 贾树山 请问 麻醉 1 麻醉深度 2 一 概念 麻醉 一世纪 希腊哲学家Dioscorides首先使用ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的昏睡状态 1846年 OliverWendellHolmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象 即病人对手术创伤不能感知 至此 麻醉 概念正式形成 1987年Prys Roberts 意识消失就是全身麻醉的开始意识恢复就是全身麻醉的结束因而无所谓深度与否 哲学层面的麻醉不代表可以完成手术 逃避反射交感兴奋神经内分泌反应过度患者疼痛吗 全麻状态的组成成分 从临床作用的角度 意识丧失 Unconsciousness 制动 Immobility 镇痛 Analgesia 对病人的无伤害 Notharmingthepatient 从全麻临床实施的角度 全麻的实施多是不同药物的组合 以使药物的副作用尽可能地降低并达到最佳的麻醉效果 现代全麻技术主要是催眠药 镇痛药及肌松药的联合应用 药物的不同组合主要是依赖于所拥有药物的种类 给药的方式和所给药物各自相对应的量 一 概念 麻醉深度 1847年 Plomley首先明确提出 麻醉深度 陶醉兴奋深麻醉 Guedel经典的乙醚麻醉分期 痛觉消失期 Analgesia 兴奋谵妄期 Delirium 外科手术期 4级 Surgicalstage 和呼吸麻痹期 Respiratoryanalysis 此后许多麻醉工作者开始描述一些体征来反映一定的麻醉深度 而这些体征大多均与肌肉张力和反射有关 1942年 肌松药开始在临床广泛应用 以前的判断标准已不再适用 麻醉深度 术中知晓 1945年Lancet社论为标志麻醉危险在此之前100年是过深麻醉危险在此之后是过浅 认知功能 1990年 1993年 Griffins和Jessop 有意识的知晓 有显性记忆有意识的知晓 无显性记忆无意识的知晓 无显性记忆 有隐性记忆无知晓 合适的麻醉深度 1990年Stanski 当一种或几种麻醉药的浓度达到足以满足手术并使病人舒适的效应时 关于疼痛的概念 意识消失后 则无所谓主观感受的疼痛感觉 而只有生物学反应而已 MAC的概念和意义 0 6MAC意识消失 1MAC50 患者不发生体动反应 1 2 1 3MAC95 患者对切皮刺激无反应 1 7MAC完全抑制插管时心血管反应 临床所谓 麻醉深度 是指麻醉后抑制伤害性刺激所需要的麻醉用药量从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的麻醉药物 主要不是为了 麻醉 而是为了控制交感 内分泌反应和血流动力学的波动通过上面的分析可以明白 如果我们重新设计新的用药组合 将有可能会改变传统的麻醉方法 通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激的上传 则只要0 6MAC的吸入麻醉浓度即可使患者进入临床麻醉状态当意识消失时 患者已进入麻醉状态 以后所谓的临床麻醉深度调控 只是对伤害性刺激和机体应激反应两者间的平衡而已 个人理解 麻醉深度是麻醉与刺激共同作用于人体而产生的一种人体受抑制状态的程度 随着麻醉与刺激强度各自消长 麻醉深度处于相应的动态变化之中 二 麻醉深度监测 当前临床常用指标 血流动力学指标瞳孔大小流泪出汗呼出末二氧化碳波形 麻醉深度监测技术 BISAEPEEG pEEG EMGHRVIFT isolatedforearmtechnique SLEC spontaneousloweresophagealcontractions 脑电双频指数 Bispectralindex BIS BIS来源于双额脑电图的记录 并计算脑电图的双谱和能量谱参数 傅立叶转换 再与临床资料进行相关分析 使用多因素回归模型将每个特性参数在达到临床麻醉目标点中的相对作用最后转换为线性数字化指数 BIS分析计算流程 用0 100分度表示 通常认为80 100为清醒状态 60 79为浅麻醉状态 40 59为临床麻醉状态 低于40为深麻醉状态 BIS主要反映大脑皮质的兴奋和抑制状态 能很好地监测麻醉深度中的镇静成份 BIS是第一个得到FDA批准的用于监测药物镇静催眠作用的特殊技术 听觉诱发电位 auditoryevokedpotential AEP 2 听觉通道 听觉诱发电位 auditoryevokedpotential AEP 近年来的研究认为 MLAEP形态学变化与麻醉深度有很好的相关性 个体差异小 且与大多数麻醉药的作用呈剂量依赖性 受麻醉药和过度通气等生理因素影响的改变 适用于监测麻醉和镇静深度 MLAEP在监测镇静 麻醉方面较自发脑电有解剖学和生理学上的优点 MLAEP是大脑对声音刺激的主动反应 MLAEP波形有明确的解剖学定位 许多研究均显示MLAEP是监测镇静深度极具前途的方法 AEPindex也分为0 100 清醒状态时为60 100 睡眠状态为40 60 浅麻醉状态为30 40 30以下为临床麻醉状态 AEPindex在麻醉苏醒期的突然升高表明其能监测唤醒中枢活动 它比BIS更敏感 反映速度更快 尤其在诱导期和苏醒期 Danmeter公司采用外源输入自回归模型将AEP进行量化 转换为一个与麻醉深度成正比 由0 100分度的指数 AAI AAI清醒状态时为60 100 睡眠状态为40 60 浅麻醉状态为30 40 30以下为临床麻醉状态 经典的移动时间平均数模式 MTAmodel 耗时约45s 提取并计算出MLAEP指数的模式有两种 新型的外因输入自动回归模式 ARXmodel 耗时约2 6s 近来 外因输入自动回归模式提取的听觉诱发电位指数 AAI 已逐渐试用于临床监测麻醉 镇静深度 LitvanH JensenEW等 ActaAnaesthesiolScand 2002 46 245 251 StruysMM JensenEW等 Anesthesiology 2002 96 803 816 AAIBIS与N2O BarrG AndersonR等 无论单用或与其他麻醉药联合运用 N2O均不改变BIS值 BrJAnaesth 1999 82 827 830 呼气末N2O浓度在40 以上时的AAI值显著小于浓度在10 以下的值 Anaesthesia 2002 57 736 739 AAI和BIS均不能准确地反映氯胺酮的麻醉作用 BIS反映整个大脑皮层的抑制程度 是一种综合性计算结果 AAI反映从内侧膝状体和初级听觉皮层产生的中潜伏期听觉诱发电位波幅与潜伏期的变化 是大脑对声音刺激的主动反应 波形有明确的解剖学定位 Aspect产品 BISXP技术 双频指数 指示意识水平市场 1996年美国1997年欧洲2000年日本优点进入市场较早通过OEM认证缺点原理不明 Danmeter产品 A LineAEP监护仪技术 听觉诱发电位 指示意识水平市场 2000年9月引入欧洲2001年进入中国2001年进入美国等市场优点已证实的技术麻醉药品生产商接受的技术ALARIS销售网络遍布全美国欧洲CE认证中国SDA 1 20012210221美国FDA510 K K010965缺点目前国内外临床报告相对较少 竞争状态一览 熵 Entropy 熵于1948年由Shannon提出用于信息技术和通讯 简单地讲 熵描述了信号的不规则性 复杂性 不可预测性 熵 理解 在正弦波模型中如果所有的波的振幅和波长都是相同的 那它的熵值就是0 如果信号高度复杂 不规则 并且几乎不可预测 熵就会很高 或者说无序性很高 熵接近于1 对于EEG和镇静的程度假设一个人处于清醒状态 他有可能进入任何一种微观状态 非常无序和不可预测 在麻醉中 次序增加 突触通道的数量减少 熵值减小 参数 两个参数 反应熵和状态熵 反映熵 RE 对面部肌肉的活动敏感 面部肌肉可以对苏醒做出早期的提示 而在RE 则反应在RE的快速升高 状态熵 SE 是由EEG得到的 SE与麻醉药物在皮层所引起的睡眠效果相关 熵与疼痛刺激 在全麻期间 如果麻醉是适宜的 RE和SE是相等的 如果监测结果分离 可能是由于面部肌肉的活动 例如由于疼痛刺激 由于面部肌肉是高频活动 通过反应熵能够快速地探测到此种变化 RE SE值85 100代表正常清醒状态 40 60代表麻醉状态 40以下为深麻醉状态 三 麻醉深度调控 AAI和BIS能有效监测镇静深度 外在刺激的质与量 内在刺激的质与量 中枢镇静程度 镇静安定药 麻醉药 刺激麻醉麻醉深度AAIBIS 麻醉干预 镇痛 内环境稳定 肌松 意识丧失 麻醉状态 深度 外在刺激 内在刺激 刺激体动麻醉深度AAIBIS 麻醉干预 体动 外在刺激 内在刺激 无意识 无知晓 无术后回忆 如BIS2ml kg h或 100ml h 血气 无酸中毒 应激激素水平 抗逃避反射抑制适度 即肌肉松弛良好 小结 麻醉深度是对镇静水平 镇痛水平 刺激反应程度等指标的综合反映 而这些指标反