镇静镇痛ICUppt.ppt

ICU P A D 魏锋赤峰学院附属医院重症医学科 ICU重患应激 镇痛镇静 病情恢复降低合并症有利于病情观察有利于病情评估 重症医学工作者应该时刻牢记 我们在抢救生命 治疗疾病的过程中 必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感 使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦 并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗 故此 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗 ICU病人镇痛镇静治疗指南 一些欧美教学医院 ICU医师给予机械通气患者 以镇痛为基础 有镇静计划和目标 并根据镇静深度评分调节镇静剂的程序化镇静治疗比例仅为20 40 中国31家三级甲等教学医院ICU调查显示 程序化镇静比例更低 仅为14 7 而且有37 4 的患者未给予任何镇静 镇痛治疗 镇静不足 人机对抗 通气血流比值失调 意外拔管 导管移位 CV应激 缺血焦虑 觉醒 创伤后应激障碍 镇静过度 耐受 停药综合征 谵妄 延长机械通气 CV抑郁 神经反应性增加 睡眠障碍 在 中贯彻一种使医师和护士都能执行系统性评估的制度更为关键 镇痛镇静理念的发展 1995年美国重症医学会在CriticalCareMedicine发表成人ICU患者镇痛镇静指南 2002年美国重症医学会再次在CriticalCareMedicine发表成人ICU患者镇痛镇静指南修订版 2006年中华医学会重症医学分会发布 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南意见 2006 2013年美国重症医学会再次发表 ICU成人疼痛 躁动 谵妄临床治疗实用指南 2013版PAD 2016年Vincent提出eCASH概念 eCASH earlyComfortusingAnalgesia minimalSedati vesandmaximalHumanecare 通过镇痛 最少镇静药和最大人文关怀获得早期舒适 三 ICU镇静镇痛指南更新 Pain Agitation Delirium2013 PADguidelines CritCareMed2002 30 119 141 CritCareMed2013 41 263 306 PAIN 阿片受体的类型与作用 药效动力学 疼痛与镇痛流程PainandAnalgesia TheBehavioralPainScale BPS theCritical CarePainObservationTool CPOT TheBehavioralPainScale BPS 面部表情上肢运动呼吸机耐受性每项指标评分范围 1 4分1分 没有疼痛4分 极度疼痛总分 3 12分TheCritical CarePainObservationTool CPOT 面部表情肢体动作呼吸机耐受性肌肉紧张度每项指标评分范围 0 2分0分 没有疼痛2分 极度疼痛 TheBehavioralPainScale BPS 面部表情 上肢运动 呼吸机耐受性 放松 部分绷紧 完全绷紧 疼痛难忍 不动 部分弯曲 完全弯曲 手指弯曲 持续弯曲 耐受不对抗 有对抗但可耐受 人机对抗 无法机械通气 TheCritical CarePainObservationTool CPOT 面部表情 肢体动作 呼吸机耐受性 肌肉紧张度 放松 紧张 痛苦 正常体位 防护状态 焦躁不安 对被动运动无抵抗 抵抗被动运动 对被动运动强烈抵抗 无法完成被动运动 针对气管插管患者 针对无气管导管患者 通气顺畅 无呼吸机报警 呛咳 呼吸机报警触发 疼痛时自主呼吸暂停 人机不同步 呼吸机频繁报警 说话时语调平稳或不出声 叹息 呻吟 哭喊 抽泣 2020 3 16 15 可编辑 气管插管机械通气病人 瑞芬太尼0 02 0 1ug kg min 拔管后病人 瑞芬太尼0 01 0 02ug kg min 镇痛镇静作用较满意 2013版美国PAD指南推荐用药流程 RASS镇静程度评估表 RichmondAgitation SedationScale 镇静 躁动评分Sedation Agitationscale SAS 镇静 镇静药物的选择ChoiceofSedativesinICUPatients 指南建议机械通气的患者采用非苯二氮卓类的镇静药物方案 丙泊酚 右美托咪啶均可 可能优于苯二氮卓类药物 咪达唑仑 或劳拉西泮 并改善临床结局 2B 解读说明 新指南不再建议首先使用苯二氮卓类药物 无论镇静时间长短 推荐异丙酚或右美托咪啶 DELIRIUM 谵妄 谵妄诊断 精神错乱评估法 CAM ICU 指南不推荐在ICU患者使用预防性谵妄药物治疗方案 因为没有明确的证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间 0 C ICU谵妄的预防DeliriumpreventioninICU 指南不建议在成人ICU患者中使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄 2C 关于ICU患者使用右美托咪定预防谵妄 指南没有推荐意见 因为没有较强的证据证实该药预防性治疗的有效性 0 C ICU谵妄的预防DeliriumpreventioninICU 指南推荐ICU患者在病情允许时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间 1B WerecommendperformingearlymobilizationofadultICUpatientswheneverfeasibletoreducetheincidenceanddurationofdelirium 1B ICU谵妄的治疗DeliriumTreatmentinICUPatients 在ICU患者使用氟哌啶醇治疗中 没有发表的证据显示氟哌啶醇能够缩短谵妄的持续时间 NoEvidence 指南不推荐ICU患者使用卡巴拉汀缩短谵妄的持续时间 1B 指南建议与酒精或苯二氮卓类药物戒断有关的ICU谵妄患者持续输注右美托咪定 而不是苯二氮卓类药物进行镇静 以缩短此类患者谵妄的持续时间 2B 换言之 对于酒精所致的戒断性谵妄可以使用苯二氮