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不同起搏模式的心电图表现 2011-01-17 11:14:34作者：王立群来源：北京大学人民医院浏览次数：276文字大小：【大】【中】【小】 分析起搏心电图不仅需要掌握普通心电图的知识，还应详细了解起搏器的技术参数、参数设置、计时周期、工作特性以及特殊功能等。描记一份起搏心电图后，首先应确定起搏器的工作模式（方式），才可能进一步判断心电图是否正常。本文讨论不同起搏模式正常工作时的心电图表现。1 起搏模式的编码规则 起搏模式（pacing mode）是反映起搏器基本功能状态的参数，临床采用北美起搏电生理学会（NASPE）和英国起搏电生理学会（BPEG）制定的NBG起搏器编码中的前3位表示，有频率应答功能者在第4位加注“R”表示。第1位注释起搏的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可起搏；第2位注释感知的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可感知；第3位注释感知后的反应方式，T代表感知后触发，I代表感知后抑制，D代表感知后触发抑制，O代表无感知功能。2 单腔起搏器的基本工作模式2.1 VOO模式 心室起搏而无感知功能。心电图表现起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随宽阔畸形的QRS波群（即起搏夺获心室），当自身心律快于起搏频率时而可能产生竞争（图1）。图1 VOO起搏（左图中代表起搏功能）2.2 AOO模式 心房起搏而无感知功能。心电图表现为起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随起搏夺获的P波。夺获的心房波可下传心室，亦可不下传心室。2.3 VVI模式 起搏并感知心室，感知后抑制起搏脉冲的发放。心电图特点是仅有心室起搏脉冲，自身室波可以重整基础起搏间期，自身的房波对脉冲的发放无影响。从图2可以看出起搏脉冲按需发出，其距离前面感知到的QRS波群（窦性下传或室早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。图2 VVI起搏模式示意图（左图中起搏，感知，VP心室起搏，VS心室感知，以下同）2.4 AAI模式 起搏并感知心房，感知后抑制起搏脉冲的发放。心电图特点是仅有心房起搏脉冲，起搏脉冲距离前面感知到的P波（窦性或房早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。自身的房波可以重整基础起搏间期，有无自身的QRS波群对其无影响（图3、图4）。图3 AAI起搏模式示意图（AP心房起搏，AS心房感知，以下同）图4 AAI起搏伴二度房室传导阻滞心房起搏脉冲按时发放并夺获心肌形成规律的房波，房波与室波的比例为21或322.5 VVT模式 起搏并感知心室，感知后触发起搏脉冲的发放。房波对起搏脉冲的发放无影响。当自身室率快于基础起搏频率时，起搏器感知到室波后发放起搏脉冲，心电图表现为刺激信号叠加于QRS波群上。若在基础起搏间期内未感知到自身QRS波群，则在计时结束时发放起搏脉冲，在钉样信号后可见夺获的心室波（图5）。图5 VVT起搏图A、B分别为同一位患者在VVT起搏模式下不同基础起搏频率时描记的心电图。2.6 AAT模式 起搏并感知心房，感知后触发起搏脉冲的发放。室波对起搏脉冲的发放无影响。当自身房率快于基础起搏频率时，起搏器感知到P波后发放起搏脉冲，心电图表现为刺激信号叠加于P波上（图6）。若基础起搏间期内未感知到自身P波，则在计时结束时发放起搏脉冲，在钉样信号后可见夺获的心房波。图6 AAT起搏3 双腔起搏器的基本工作模式3.1 DOO模式 心房心室顺序起搏，无感知功能。心房、心室起搏脉冲规律发放，自身的房波和室波对其无影响（图7）。图7 DOO起搏模式示意图3.2 VAT模式 心室起搏，心房感知，感知心房后触发心室起搏。其特点是仅起搏心室，无心房起搏，自身房波后跟随着心室起搏脉冲。自身室波不影响起搏脉冲的发放。对心室波无感知功能。其计时以心室为基础。感知自身房波后，经房室延迟（AV间期）后发放心室起搏脉冲，若AV间期结束仍未达到上限频率间期（URI），起搏脉冲推迟至URI结束时发放；若下限频率间期（LRI）结束时AV间期计时未结束，仍按时发放起搏脉冲（图8）。图8 VAT起搏模式示意图3.3 VDD模式 心室起搏，心房心室感知，心房感知后抑制心房起搏脉冲并触发心室起搏脉冲，心室感知后抑制心房和心室起搏脉冲。心电图特点是仅起搏心室，自身房波后跟随着心室起搏脉冲（图9）。无心房事件时的起搏脉冲距前一室波的间期等于下限频率间期。感知自身房波后，经房室延迟（AV间期）后发放心室起搏脉冲，若AV间期结束仍未达到上限频率间期（URI），起搏脉冲推迟至URI结束时发放；若下限频率间期（LRI）结束时AV间期计时未结束，仍按时发放起搏脉冲。自身室波出现后重整下限频率间期。图9 VDD起搏模式示意图3.4 DVI模式 心房心室顺序起搏，心室感知，感知后抑制起搏脉冲发放，其特点是心房心室均可起搏，心房无感知功能，自身房波不影响起搏脉冲的发放。可分为制约式DVI起搏和非制约式DVI起搏。制约式DVI在AV间期内不感知心室，心房心室起搏脉冲成组发放（即心房脉冲发放后，无论AV间期内有无自身室波都发放心室脉冲）。非制约式DVI在AV间期内心室有感知功能（空白期除外）。图10是以心房为计时基础的DVI工作示意图，无自身室波的情况下，心房起搏脉冲的间期等于基础起搏间期，房室之间为程控设置的AV间期；感知到自身心室激动后重整基础起搏间期。心电图中可见到一个心房脉冲信号，也可见到心房心室2个脉冲信号，或者无脉冲信号。图10 非制约式DVI起搏模式示意图3.5 DDI模式 心房心室顺序起搏、心房心室感知，感知后抑制脉冲的发放。DDI起搏的计时以心室为基础，其心电图表现有下列情况： 自身心房和心室频率都低于下限频率（基础频率）时，心房心室顺序起搏，心房和心室脉冲的间距等于AV间期； 感知到自身房波后，心房脉冲被抑制但不触发心室脉冲，直到下限频率间期计时结束时才发放心室脉冲； 心室事件（感知或起搏）除了启动下一个下限频率间期的计时，同时还开始VA间期（即下限频率间期-AV间期）计时，VA间期计时结束时仍未感知到自身房波则发放心房脉冲，在随后的AV间期结束（相当于下限频率间期结束）时亦未感知到自身QRS波则发放心室脉冲，若感知到自身QRS波群则抑制心室脉冲的发放同时开始下一个计时周期（图11）。图11 DDI起搏模式示意图3.6 DDD模式 心房心室顺序起搏，心房心室感知，感知自身房波后抑制心房脉冲的发放并触发心室脉冲的发放，感知自身QRS波群后抑制心房和心室脉冲的发放（图12）。DDD起搏的心电图表现可以出现四种基本组合：心房心室顺序起搏；心房起搏，心室感知，见于自身心房率过慢而房室结传导功能良好时。有人将连续这种起搏图形称为“AAI”模式，但实际并不准确，如前文所述真正的AAI对心室是不感知的，实际上是由于感知到自身QRS波群而抑制了心室脉冲发放（图13）；心房感知，心室起搏，这种组合是由于自身的心房率较快而房室结传导时间超过AV间期所致。有人将连续出现的种起搏图形为“VAT”模式，而实际上起搏器对心室有感知功能，只是在AV间期结束时仍未感知到心室激动才出现心室脉冲的；心房心室均为感知，起搏脉冲被抑制。图12 DDD模式示意图本图为以心房为计时基础的DDD起搏工作情况示意图。图13 DDD起搏看似AAI起搏，室早使起搏间期重整提示心室具感知功能4 频率应答模式 因缓慢性心律失常田置入起搏器的患者中，约50以上有心脏变时功能不全，即对运动和情绪刺激不能作出正常的心率反应。频率应答性（也称频率适应性）起搏可以智能化模拟正常人生理性心率变化，使患者获得理想的心率