护理查房课件.ppt

连续性血液净化病人的护理查房 黄一一 2020 3 16 2 定义原理适应症病史简介护理问题护理诊断护理措施护长总结 目录 连续性血液净化 CBP 的概念 CBP是所有连续 缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称 它包含了所有连续性地清除溶质 对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术 持续治疗时间可达12 48小时甚至更长时间 更强调 连续性 和 净化 的重要 比间断的血液透析更接近肾脏的作用 从而更符合生理状态 在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议 对CRRT定义 分类 命名达成一致 连续性血液净化 CBP 的发展 血液净化 CBP 的治疗模式 连续肾脏替代治疗CRRT 连续静静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析滤过CVVHDF 血浆置换TPE血液灌流HP血浆滤过吸附CPFA免疫吸附人工肝MARS CBP的溶质清除机制 对流 convection 弥散 diffusion 吸附 adsorption 对流作用的原理 跨膜压 TMP 半透膜两侧的压力差溶质的移动随溶剂移动从压力高的一侧向压力低的一侧 2020 3 16 9 弥散作用的原理 半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止 2020 3 16 10 吸附作用的原理 膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积 2020 3 16 11 血液灌流 血液灌流是指血液借助体外循环 通过具有广谱解毒剂的吸附装置 清除血液中外源性或內源性毒物 达到净化血液的一种治疗方法 CBP几种常用方式的比较 方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液 分小 中 大分子物质压力梯度 TMP 前 后稀 水溶性 为驱动力释法 CVVHD弥散为主透析液小分子物质 水溶性 浓度梯度 同置换液成分 为驱动力CVVHDF对流 弥散透析液大 中 小分子物质清除能力置换液 CVVHD CVVH血液灌流吸附 各种血液净化技术清除物质的范围 中分子 大分子 小分子 血脂 蛋白免疫球蛋白 IgG M A 免疫复合物白蛋白 内毒素细胞因子炎症介质化学中毒胆红素VitBunCr糖电解质水分 血透 血滤 灌流 血浆置换 什么是CRRT ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾脏替代治疗 CRRT 是缓慢 连续排除水分 模拟尿的排泄方式 更符合生理状态 能较好地维护血流动力学稳定 容量波动小 溶质清除率高 有利于营养改善及能清除细胞因子 从而改善危重ARF患者的预后 目前全世界有30 的患者在实施CRRT治疗 其中最常用的方法是CVVH 不单用于急性肾衰 还是救治许多危重病症的有力辅助手段 8 000 CRRT 连续静静脉血液滤过CVVH 连续静静脉血液透析CVVHD 连续静静脉血液透析滤过CVVHDF 连续性血液滤过 CVVH heparin A V high flux CVVH时 每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换 可达到对溶质的连续性清除并提供营养支持 CRRT适应症 肾脏适应症 急性肾损伤合并严重电解质紊乱 酸碱代谢失衡急性肾衰合并心力衰竭 肺水肿急性肾衰伴脑水肿急性肾衰伴高分解代谢急性肾衰伴ARDS尿毒症症状加重非肾脏疾病的适应症 多器官功能衰竭MODS急性呼吸窘迫综合征ARDS创伤或挤压综合征脓毒血症或败血症性休克药物或毒物中毒慢性心力衰竭 肝性脑病乳酸酸中毒急性溶血急性重症胰腺炎严重液体潴留或需要大量补液肿瘤溶解综合征过高热等 CRRT禁忌症 无绝对的禁忌症 但下列情况应慎用 颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路 病情介绍 姓名 马瑞生性别 男年龄 75岁民族 壮族籍贯 都安主诉 反复胸闷7年余 加重1天入院日期 2015 07 1121 28分门诊轮椅送入院心内科 2020 3 16 18 2020 3 16 19 既往史 既往有 高血压病 有 慢性胃炎 痛风 双膝关节病 颈椎 腰椎骨质增生 病史 否认糖尿病病史 否认有肝炎 结核等传染病史 否认有重大外伤史家族史 否认家族中有传染病 遗传病病史 否认家族中有类似疾病患者 生命体征 T36 2 R20次 分 P80次 分 BP140 94mmHg神清 精神欠佳 双侧颈静脉无怒张 两肺呼吸音粗 两中下肺可闻及湿性啰音 心界无扩大 心率80次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 全腹软 无压痛 反跳痛 双下肢无水肿 四肢肌力 肌张力正常 病理征阴性 2020 3 16 20 2020 3 16 21 入院检查 心电图示 窦性心律 ST T改变 血常规示 白细胞5 7110 9 L 红细胞2 8910 12 L 血红蛋白78g L 血小板191 010 9 L 中性粒细胞百分比62 9 电解质示 钾6 50mmol L 钠137 8mmol L 氯111 50mmol L 血气分析示 PH值7 22 氧分压145mmHg 二氧化碳分压16mmHg 剩余碱 19 5mmol L 血氧饱和度99 肾功能示 尿素41 40mmol L 肌酐795 0umol L 尿酸555 7umol l 入院检查 入院诊断 1 不稳定型心绞痛2 冠状动脉性心脏病 心功能 级 3 高血压病4 慢性肾衰竭 尿毒症期 5 高钾血症6 中度贫血入院后予抗血小板凝聚 稳定斑块 调节血脂 改善循环 营养心肌等治疗 2020 3 16 23 病程进展 07 12该患者有急诊行冠脉介入治疗指征 目前血钾高 血气分析提示代谢性酸中毒 肾功能提示尿毒症 提示手术风险大 暂不行手术治疗 经内一科会诊 病情较危重不宜做普通的血液透析 经我们ICU医师会诊 家属同意于2015 07 1200 25分转入ICU行CRRT治疗 转入ICU检查 查血常规 白细胞4 41 10 9 L 红细胞2 2 10 12 L 血红蛋白60g L 红细胞比积0 186L L 血小板169 0 10 9 L 中性粒细胞百分比68 2 肝功能 总蛋白58 8g L 白蛋白34 1g L 肾功能 尿素41 7mmol L 肌酐746 0umol L 尿酸561 0umol l 心肌酶 肌红蛋白410 5ug L 电解质 钾4 73mmol L 钠143 4mmol L 氯111 3mmol L 血气分析示 PH7 38 PCO231mmHg PO2140mmHg BE 6 2mmol L HCO3 18 3mmol L 2020 3 16 24 2020 3 16 25 可编辑 转入ICU诊断 1 不稳定型心绞痛2 冠状动脉性心脏病心功能 级3 高血压病4 慢性肾衰竭 尿毒症期 5 高钾血症6 中度贫血 2020 3 16 26 2020 3 16 27 治疗方案 1 心电 血氧 有创血压监测 复查电解质 肾功能 血气分析等检查 2 优质蛋白饮食 3 抗血小板聚集 调节血压 营养心肌等治疗 4 监测中心静脉压5 行CRRT治疗 CRRT治疗 2015 07 1208时30分在床边局麻下行血透临时导管置管术 07 1210 00开始上机 选择CVVH模式 过程顺利 至17 20分停止治疗 治疗时间约7小时 净超滤量1479ml 尿量700ml 07 1317 20开始上机 选择CVVH模式 过程顺利 至07 1415 30分停止治疗 治疗时间约22小时 净超滤量3180ml 尿量800ml 2020 3 16 28 2020 3 16 29 病情进展 07 14于07月14日17时送导管室在局麻下行冠脉造影 冠脉支架植入术 术程顺利 术后当天右股动脉穿刺口出现皮下血肿 当时血压降至86 46mmHg 心率130次 分 考虑为失血性休克 经扩容 输血 补液等抢救后 血压逐渐升至正常 生命征平稳 07 15暂停一天 生命征较平稳尿少 间断使用利尿剂07 16于12 30开始行CRRT治疗 至07 1712 00终止治疗 治疗时间约23 5小时 净超滤量1830ml 尿量2940ml CRRT治疗前后肾功电解质对比 30 2020 3 16 31 治疗经过 07 17复查肾功能 尿素7 3mmol L 肌酐145umol L 尿酸83umol L 患者一般情况良好 无胸闷 胸痛 无心悸 气促 等不适 患者病情生命征平稳 于16 00转入心内科继续治疗 护理问题 1 体液过多 与肾小球滤过率下降 尿量减少有关2 胸痛 与心肌缺血缺氧有关3 电解质紊乱 与肾功能损害有关4 出血 与使用抗凝药物有关5 活动无耐力 与心肌的供氧失调有关6 焦虑 恐惧 与缺乏疾病相关知识有关 2020 3 16 32 护理问题 7 潜在并发症 感染与机体抵抗力下降及留置导管有关8 潜在并发症 皮肤完整性受损与卧床休息 限制体位营养不良有关 9 潜在并发症 心律失常与电解质紊乱有关10 潜在并发症 导管堵塞与未能正确护理导管有关11 潜在并发症 非计划性拔管与导管固定不当有关 2020 3 16 33 体液过多 护理措施 1 卧床休息 以增加肾血流量 提高肾小球滤过率 减轻水肿 2 准确记录24小时出入量 入量包括饮水量 食物所含水量及输液量等 出量包括尿量 呕吐物 大小便量 CRRT治疗时必须记录超滤量等 3 饮食护理 限制钠盐摄入 每日2 3g 控制水的入量 同时保证热量的供应 4 利尿 呋塞米20 40mg静推 注意观察尿量变化 5 行CRRT治疗 胸痛 护理措施 1 绝对卧床休息 以降低心肌耗氧量 2 吸氧 2 4L min 以增加心肌含氧量 3 评估病人胸痛的程度 性质 持续时间 伴随症状 注意和心绞痛的鉴别 4 镇痛 若疼痛剧烈 予吗啡3 5mg静推 5 遵医嘱使用抗凝抗血小板聚集药物 低分子肝素钙5000u皮下注射 口服阿司匹林每天一次 2020 3 16 35 电解质紊乱 护理措施 1 严格记录24小时出入液量 2 严格限制食物及药物中钾的摄入量3 控制感染 因感染可加重高血钾及代谢性酸中毒 4 避免输注2周以上的库存血 以防血钾进一步升高 5 及时纠正代谢性酸中毒 6 行CRRT治疗 是纠正水 电解质 酸碱平衡失调最有效的措施 2020 3 16 36 出血 护理措施 1 观察出血症状 穿刺点有无渗血 皮肤黏膜淤血 瘀斑 出血 血尿 血便 血性引流液等 2 CRRT治疗前监测ACT及凝血功能 选择合适的肝素剂量 3 CRRT治疗中按时监测ACT 调整肝素剂量 控制范围160至180秒 4 一旦出血 及时处理 停止或者减少抗凝药物剂量 重新选择抗凝方案 必要时针对不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗 如肝素过量 鱼精蛋白中和 5 有效的预防措施会大大降低患者治疗过程中的出血风险 2020 3 16 37 2020 3 16 38 活动无耐力 护理措施 1 评估活动耐受情况 制定活动目标和计划2 充分休息 在病人活动耐力可及的范围内 鼓励病人自理 加强生活护理 3 吸氧治疗 4 遵医嘱输注新鲜血液 改善组织供氧 提高活动耐力 2020 3 16 39 焦虑 恐惧 护理措施 1 帮助患者尽快适应环境 介绍病房规章制度 主管医生责任护士 消除陌生感 2 鼓励患者说出恐惧的原因及心理感受 对患者提出的有关疾病和治疗效果方面的问题 并给予满意的解释和答复 消除紧张感 3 为病人创造舒适的休息环境 减少不良刺激 4 密切观察病人的情绪变化 做好心理护理 潜在并发症 感染 护理措施 1 严格手卫生 2 严格无菌操作 导管接头注意消毒 3 导管局部定时换药 保持局部清洁干燥 敷料有污染及时更换 4 遵医嘱按时使用抗感染药物 2020 3 16 40 潜在并发症 导管堵管 护理措施 治疗结束下机时肝素封管 20ml生理盐水脉冲式冲管 导管静脉端 动脉端各10ml 普通肝素一支 2ml 3ML生理盐水 严格按导管的容量进行封管 不做治疗时定时48 72小时冲管封管一次每次上机治疗前从管内各抽出3ml血液弃掉 以防血栓进入体内 禁止从血透导管输血 输液 采血标本 2020 3 16 41 潜在并发症 非计划性拔管 护理措施 1 导管固定妥当 换药时检查导管的固定情况 有松动及时处理 2 治疗时防止病人躁动 患肢动作幅度小 躁动患者适当采取约束或镇静措施 3 治疗 护理过程中注意保护导管 防止意外牵拉 2020 3 16 42 潜在并发症 心律失常 护理措施 1 持续心电监护 密切观察病人的心率 节律 血压的变化 2 准备好抢救药品物品 抢救仪器固定放置 3 注意血钾的变化 2020 3 16 43 2020 3 16 44 潜在并发症 皮肤完整性受损的危险 护理措施 1 给患者卧气垫床 保持患者床单位的干燥 整洁 无渣屑 2 做好皮肤护理 及时清理排泄物及分泌物 减少对皮肤的不良刺激 3 翻身时避免拖拉硬拽 定时翻身 避免局部皮肤长期受压 4 缓解皮肤瘙痒 5 每班交班时检查患者的皮肤受压情况 效果评价 患者经过以上的治疗 护理措施 已经解决的护理问题有 体液过多 胸痛 电解质紊乱 出血 活动无耐力 焦虑恐惧 未出现感染 皮肤完整性受损 心律失常