医务人员控烟知识、行为调查表.doc

.医务人员控烟知识、态度、行为调查表调查前言：尊敬的同事：您好！我们在全国开展创建无烟医院活动，需要了解您本人吸烟、帮助病人戒烟以及医院开展控烟工作的情况，特请您填写这张调查表。您的答案没有对错之分，旨在为我们提供有效数据和如何采取有效的干预措施。本问卷分四个部分，整个调查大约需要10分钟。谢谢您的合作！注意事项：（1）每个医务人员一套调查表，请您认真如实填写；（2）请用钢笔或圆珠笔在您选定的项前打；（3）用文字或数字填写的项目请填在指定的下划横线上。谢谢您的合作！年月日问卷编号：填表人姓名所在科室核查人姓名第一部分吸烟情况A1您吸烟吗？1）现在吸烟（指每天吸一支以上，连续六个月以上）（跳至A4）2）偶尔吸烟（吸烟，但不是每天吸，或连续不足六个月）（跳至A4）3）以前吸，现在戒烟了（跳至A2）4）从不吸烟（跳至B1）A2您戒烟多长时间？年A3您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，“是”打，下同）A31自己的健康A32家人的健康A33医生的形象A34医院的规定A35其他：跳至B1A4您吸烟多长时间？月A5您现在平均每天吸多少支烟？支A6您在诊治病人时吸烟吗？（打）1）从不2）有时3）经常A7上班时您在下列地方吸过烟吗？（多选，打）A71楼外面1）是，0）否A72走廊内1）是，0）否A73办公室里1）是，0）否A74洗手间里1）是，0）否A75其他1）是，0）否A8您曾经认真地戒过烟吗？1）从来没有（跳至A10）2）1次3）25次4）5次以上A9您戒烟主要考虑了以下哪些原因？（多选，打）A91自己的健康1）是，0）否A92家人的健康1）是，0）否A93医生的形象1）是，0）否A94医院的规定1）是，0）否A95其他1）是，0）否A10您有近期戒烟的打算吗？1）有2）没有第二部分帮助吸烟者戒烟情况B1在诊疗时，您是否主动询问病人的吸烟情况？1）经常（跳至B3）2）病人疾病与吸烟相关时才询问3）很少4）从不B2请问您不询问的主要原因是什么？（多选，打）B21因为病人的病情和吸烟无关B22没有规定医生必须在诊断时询问病人的吸烟情况B23吸烟对健康的危害较小B24吸烟对健康的危害较小B25其他（请用文字描述）B3如果您知道病人吸烟，你会建议病人戒烟吗？（打）1）从不2）有时3）经常B4您是否听说过戒烟药物？（打）1）听说过2）没听说过（跳至B7）B5您是否曾给病人使用过戒烟药物？（打）1）是2）否（跳至B7）B6您使用过哪些戒烟药物（多选，打）B61尼古丁替代品1）使用过，2）没有使用过B62盐酸安非他酮1）使用过，2）没有使用过B63伐尼克兰1）使用过，2）没有使用过B64其他，请注明：1）使用过，2）没有使用过B7近一个月来，有多少病人主动向您寻求过戒烟帮助？人第三部分知识和态度C1您知道世界卫生组织烟草控制框架公约吗？（打）1）知道，培训学习过2）知道，听说过3）不知道C2您是否同意以下说法？（多选，打）C21低焦油、低尼古丁的烟对身体的危害小1）是2）否9）不知道C22过滤嘴可以降低吸烟的危害1）是2）否9）不知道C23被动吸烟对健康的危害很小1）是2）否9）不知道C24吸烟成瘾是一种慢性疾病1）是2）否9）不知道C25医生应是不吸烟的榜样1）是2）否9）不知道C26应该在医院室内全面禁止吸烟1）是2）否9）不知道C27不直接接触病人的医院员工可以在医院室内吸烟1）是2）否9）不知道C28医生应主动向病人提供戒烟服务1）是2）否9）不知道C3您所在的医院有什么样的禁烟规定？1）不能在室内任何区域吸烟2）只能在室内某些区域吸烟3）没有规定或限制9）不知道C4您家里可能吸烟吗？1）不能在家里任何地方吸烟2）只能在家里某些地方吸烟3）家里任何地方都能吸烟9）不知道C5对下面的每一个公共场所，您认为应该有怎样的禁烟规定？（打）C51医院1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道C52工作场所1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道C53学校1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道C54餐厅1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道C55酒吧1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道C56公共交通工具1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道C57政府办公机构1）室内全部禁烟2）室内部分禁烟3）不需要禁烟9）不知道C6您认为吸烟与下列疾病有什么关系？（打）C61肺癌1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C62肺气肿1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C63冠心病1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C64脑卒中1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C65男性性功能障碍1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C66骨质疏松1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C67早产或胎儿畸形1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C68脉管炎1）相关2）可能相关3）不相关9）不知道C7您参加过戒烟方法的培训吗？（打）1）参加过2）未参加过第四部分基本信息D1性别：1）男2）女D2您的出生年月？年月D3您是最高学历？（打）1）中专以下2）中专3）大专4）本科5）硕士及以上D4