精神科诊断原则再探讨.ppt

诊断原则再探讨 中西医结合精神康复科罗诚 提纲 诊断的基本内涵与外延医学诊断目的诊断原则与探讨诊断的现实出发点三大诊断系统存在优势与不足精神科诊断的要素再探讨病例分析对显规则的挑战思考 诊 内涵 診zh n 动词 形声 从言 诊断需要询问 故从言 本义 看病 诊 候也 三苍 诊 验也 通俗文 诊其所疾 列子 力命 释文 候脉也 特以诊脉为名耳 史记 扁仓传 原诊以知政 汉书 艺文志 注 谓视其脉及色候也 郎中诊罢 嘻嘻的冷笑 西厢记诸宫调 又如 诊验 察验病情 诊切 按切脉搏以诊知病情 验看 辨别匠石觉而诊其梦 庄子 人间世 司马注 占梦也 群臣怪而诊之 乃吴将军首也 后汉书 名词 症状 diseasecondition 五藏之形状不同者何 愿闻其诊及其病能 素问 风论 听问其诊 素问 风论 注 谓可言之证 斷 的内涵 du n 会意 本义 截断 截开 断 截也 说文 断木为杵 易 系辞下 三日断五匹 大人故嫌迟 玉台新咏 古诗为焦仲卿妻作 公孙弘断发而为越王骑 韩非子 说林下 又如 断梗 断枝 比喻飘泊无定 指微贱的东西 断金 同心协力 坚固难移 断开 断绝 break snap 切肉肉断而发不断 韩非子 内储说下 拦截 拦劫 intercept 坐断兵马禀缣 后汉书 杜茂传 因军兴 断盗数千万 后汉书 盖勋传 注 断 谓割截 又如 断取 截取 断盗 拦截抢劫 判断 裁决 judge 事不目见耳闻 而臆断其有无 可乎 宋 苏轼 石钟山记 又如 断配 判决发配 断决 判决 断冤 审理冤狱 断遣 断决 处理 断没 判断没收归公 斩杀 宰杀 kill 大者立断 汉书 淮南历王长传 又如 断除 除灭 杀掉 断杀 砍杀 断首 砍头 诊断 diagnosis 诊视而判断病情及其发展情况Theactorprocessofidentifyingordeterminingthenatureandcauseofadiseaseorinjurythroughevaluationofpatienthistory examination andreviewoflaboratorydata 诊断 通过评价病人的病史 体检情况和阅读试验数据的方式对人体机能进行检验或对人体引起病痛的原因进行鉴别的行为或过程Theopinionderivedfromsuchanevaluation 诊断结果 由这种评价取得的结论Acriticalanalysisofthenatureofsomething 判断 对于某些事物本质关键性的分析Theconclusionreachedbysuchanalysis 结论 由此类分析获取的结论BiologyAbriefdescriptionofthedistinguishingcharacteristicsofanorganism asfortaxonomicclassification 生物学 特征简述 有机体的辨别特征的简述 如分类学上的特征简述现代英汉大辞典 诊断 诊断 diagnosis 一词来源于希腊语 意指识别 identification 和判断 discer meet 医学上用以表示通过病情学 nosography 和其他医学检查手段来揭示疾病的本质和确定疾病的名称 亦即通过疾病的表现来识别疾病内在属性的程序 临床诊断则是重点强调通过床旁 bedside 的实践活动 掌握疾病的临床表现 揭示疾病本质的过程 欲达此目的 医生必须具有精深的基础与临床医学知识和良好的临床技能与丰富的实践经验 熟读王叔和 不如阅历多 明确强调了临床实践的重要性 辨证论治 diagnosisandtreatmentonthebasisofanoverallanalysisoftheillnessandthepatient scondition 中医指根据病人的发病原因 症状 脉象等 结合中医理论 全面分析 作出判断 进行治疗 也说辨证施治 普通诊断学基本原则 诊断基本原则 实事求是 1 实事求是的原则一在疾病的过程中 偏离一般规律的个体化表现经常存在 在临诊时必须尽力掌握第一手资料 具重事实 认真观察 深入分析 全面综合 实事求是地对待客观临床资料 不能仅仅根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍 牵强附会地纳入自己理解的框架之中 此亦即避免主观性和片面性 现实问题探讨 实事并非事实 精神科症状学的主观性和模糊性决定了 事实 范畴的争议 同一事实前提下 构成的总体价值的差异理解 可能决定诊断思路的趋势 实事求是的真正价值与目的 真理也会害死猫 实事求是的中国精神科诊断特色 趋利避害 同时可能反而侵害了患者的合法治疗权益 有时候 诊断 是定有目的的 善意目的 无奈目的 恶意目的 诊断基本原则 一元论 2 一元论 原则即单一病理学原则 就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则 在临床实际中 同时呈现多种关联性不大的疾病之机率较小 医生面对纷繁复杂的临床表现时 应尽量用一个病去概括或解释疾病的多种表现 一元化并不妨碍多元化诊断思路一元化的标志多元化诊断与评估已经是精神科大的趋势一元化背景下的诊断层次问题 诊断基本原则 发病率 常见多发 3 用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则疾病的发病率可受多种因素的影响 疾病谱随不同年代 不同地区而变化 当几种诊断可能性同时存在的情况下 要首先考虑常见病 多发病的诊断 其次再考虑罕见病的诊断 这种选择原则符合概率分布的基本原理 有其数学 逻辑学依据 指导着医生逻辑推理的基本思维过程 在临床上可以大大减少误诊的机会 探讨 少见病种丧失了早期干预的最佳时机 不典型性但又具有一定临床风险的疾病可能因此滋生医疗风险 过多的从常见病入手 容易形成临床惰性过多的从临床常见亚型入手 容易误判特殊情况 造成临床风险 诊断基本原则 器质性优先 4 首先考虑器质性疾病的诊断 然后考虑功能性疾病 以免错失器质性疾病的治疗良机 如一表现为腹痛的结肠癌患者 早期诊断可手术根治 如当作功能性肠病治疗 则错失良机 当然 也应注意器质性疾病可能存在一些功能性的症状 甚至与功能性疾病并存 此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断 探讨 功能性疾病难道就不要早期干预吗物质与功能的辨证问题标与本问题器质性疾病与功能性表现的真正内在相关性 诊断基本原则 可治优先 5 首先考虑可治的疾病 以便早期及时地予以恰当的处理 如一咯血患者 胸片发现的右上肺阴影诊断不清时 应首先注意肺结核的诊断及与肺癌的鉴别 因为及时处理 常使事半而功倍 当然 对不可治的疾病亦不能忽略 这样可最大限度地减少诊断过程中的周折 减轻患者的负担和痛苦 探讨 可治优先是医生的暂时获益为重的原则 不可治问题则往往让医生处于被动 可治与不可知的认知取向 为推诿不可治疾病找到台词 医学将不再发展 探讨 实事求是 一元化 发病率 器质性 可治性综合看待 个体实施 诊断思路原则 简化 6 简化思维程序的原则疾病现象被医生感知之后 在头脑中形成各种联系或 网络 这时 医生参照疾病的多种表现逐一对照 逐一排除 抓住关键和特征 把多种多样的诊断假设归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断 这种简化程序的思维方式是有学识 有经验的医生通用的诊断思维原则 而且 知识 阅历越丰富 就应用得越熟练 快捷 这也常常是医学生在临床学习中仰慕 追求的日标 在急诊重症病例 只有按此原则迅速建立诊断的假设 才能及时决定进一步诊疗的方向 此时 这一原则就显得特别重要 诊断思路原则 整体 在发病因素和临床表现的分析中 应警惕见病不见人的弊端 因疾病的表现虽各有独特的规律 但患病的主体是人 同样的疾病在不同的患者身上表现会有很大差异 如患者的年龄 性别 体质 生活环境 营养条件 心理状态 文化程度都会对疾病的发生及其临床表现产生影响 只考虑疾病本身而忽略了人的因素是难以作出全面正确的诊断 制定合理的诊断计划和治疗方案的 要适应新世纪临床医学的发展 就应十分注重人的价值 摒弃单一的生物医学模式 采纳生物一心理一社会医学模式的新观点 使诊断思维更全面 使临床诊断更符合实际 诊断思路原则 科学 在临床思维活动中 临床经验无疑具有重要的价值 但是 单凭经验是不够的 高明的医师不单靠直接经验的积累 也十分注重间接经验的扩展 如此举一反三 提高逻辑思维能力和诊断水平 间接经验包括他人的 书本的知识 对这些客观资料的应用涉及到科学的评价和分析 应用循证医学 evidence basedmedicine 的荃本原理 对各种相关资料 包括各种诊断方法 进行系统性评价和可靠性分析 筛选出符合质量标准的 可信度高的资料 无疑将有助于更客观 更科学的临床决策 提高诊断的水平 诊断的现实出发点 医学诊断目的 诊断 治疗诊断 评估预测诊断 康复诊断 司法诊断 救助诊断 统计交流角度不同 看待事物的方式也不同 诊断原则和态度也就不同 现实诊断 角度不同 看待事物的方式也不同 诊断原则和态度也就不同 医学服务的本质 医学服务的本质 伦理需求 国家需求伦理需求 提高个体生命质量 消除或减轻痛苦 延长生命时间国家需求 公平的资源分配 安定的社会秩序 精神科三大诊断系统存在优势与不足 ICD 10优势 通用性描述性多层次性广泛性 ICD 10不足 中国人对描述的不适应 中国人喜欢加法有些障碍或亚型未获正式认可 如季节性 FMD等 文化特定 的科学性 如见人恐怖症等阈值下障碍共病问题 只有焦虑抑郁 DSM特点 诊断的简洁性全面的流行病特点临时性和延期诊断 非典型 残留 不能再他处指明可操作的5轴全面评估 2020 3 16 31 可编辑 DSM不足 医生接受性差 尤其精神分析派信度受到争议经验化取向而非逻辑取向分类庞杂 CCMD 3特点 架构向ICD扣紧 诊断条目扣紧DSM CCMD不足 部分名称变化不必要保留性取向障碍 太有中国特色保留与文化相关精神障碍 精神科诊断方法 从症状到综合征到诊断 SSD 过程的诊断思维方法精神障碍的诊断过程中应首先确定精神症状ts 再根据症状组合确定综合征 s 然后 对精神症状或综合征的动态发展趋势 结合一般资料 病程 病前性格 社会功能等有关因素进行综合分析 在此过程应习惯于提出各种可能的假设性诊断 并逐一予以排除 最后才作结论性诊断 D 即作出症状性诊断或结合病因作出病因诊断 精神障碍的诊断必须遵循实践 认识 再实践 再认识的原则 临床诊断作出后 应继续观察和随访 通过实践检验诊断的正确性 临床工作中 具体病例的SSD诊断过程 大致通过以下环节 发病基础 2 起病及病程 临床表现 病因与诱因 多轴诊断 多轴诊断 CCM 3的七轴诊断 自1996年至2001年 中国精神障碍分类与诊断标准第三版工作组 对以往版本制订和应用过程中存在的一些争议进行讨论 组织全国41个单位的多名有经验的专科医生 开展了前瞻性现场侧试和随访观察 使七轴诊断系统得到了比较广泛的检验和应用 结果表明 七轴诊断能够满足临床需要 方法比较简明 有利于全面分析精神障碍病人的总体临床状况 七轴诊断的内容为 轴1精神障碍 轴2人格特征 人格障碍或人格改变 轴3躯体疾病 轴4疾病或障碍的相关因素 轴 5最重功能损害 目前功能损害与病前2年最佳功能水平 轴6现状总评 轴7诊断轴间的关系 五轴诊断的内容为 轴1精神障碍 轴2人格特征 人格障碍或人格改变 轴3躯体疾病 轴4社会心理与环境问题 轴5全面功能评估 精神科多轴诊断 如果一个病人有多个诊断 应按其重要性和紧迫性排出主次顺序 即应把最严重和最紧急的诊断放在首位 急需原则和就重原则 需要指出 诊断的主次顺序在疾病的全过程 不是固定不变的 而是随着病情的发展而变化的 医生应根据具体病情制定和修改治疗汁划 采取有效的治疗措施 精神科诊断的要素再探讨 精神科诊断的要素 1 症状标准2 病程标准3 严重标准4 排除标准我们认为完备的科学是否真的没有破绽 病例1如此诊断 我将奈何 某某 男 77年生 警察 2004年与领导打架后不敢出门 送到云大精神科诊断急性短暂性精神障碍 2006年再次与社区群众起纠纷 云大诊断抑郁症 2007年追求昆明电视台某女主持人 该女主持认为心理问题并提供帮助 下半年紧张害怕 认为有人查自己 云大住院诊断精神分裂症 但新药效果不突出 未能坚持工作 2008年7月因过于攻击性 家人不能管理 我院110入院 思维良好 三高典型 具有煽动性 当时医护人员公认躁狂状态 用碳酸锂及氯丙嗪痊愈出院工作如常 2009年春天自杀 不语不进食 伴紧张害怕 听幻觉 被害妄想 诊断双向障碍 抑郁伴精神病性障碍 奥氮平和碳酸锂不佳 加抗抑郁仍不佳 MECT不佳 加氯丙嗪 舒必利痊愈出院工作如常 2010年4月入院时典型的躁狂无精神症状 1周时晚上突然自杀 未遂 后改氯丙嗪或效果痊愈 坚持服药 目前工作如常 结婚生子 三史无特殊 探讨 1 病史内容2 病史特点 病史要素3家族特点4 社会横向条件5 个体纵向条件个人人格6 背景条件7 治疗效益8 康复程度 精神症状与诊断 研究精神症状的规律性的科学即称之为精神疾病的症状学或临床精神病理学 属于临床精神病学的一个分支 前有三种截然不同的研究方法 现象精神病理学 动力精神病理学 及实验精神病理学 郝伟 异常的精神活动通过人的外显行为如言谈 书写 表情 动作行为等表现出来 称之为精神症状 判定症状原则 得到方式 纵向比较 横向比较 应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 特点辨析 症状的出现不受病人意识的控制 症状一旦出现 难以通过转移令其消失 症状的内容与周围客观环境不相称 症状会给病人带来不同程度的社会功能损害 诊断原则病例2 某某 男 35岁 乡镇干部 因 妄闻船声不能入眠 宜领导谋害欲自杀2年有门诊收治入院 门诊诊断 精神分裂症待诊 患者已婚 大专学历 工作稳定 入院为本人要求入院 未得到住院后找远方亲戚帮助入院 体格检查 左眼残疾 其余正常 精神检查主要内容 意识清楚 交流良好 自诉每天晚上睡前会听到轰轰隆隆的船声临近自己 并且在听到了汽笛声和海水上涨的声音 所以自己难以入睡 和领导长期不和的原因是领导经常性克扣自己的工资 分配自己虽艰难的任务 为此不能工作下去要去自杀 自杀是一个月准备在单位大楼前自杀 好让别人看到一个无良的领导 自己觉得烦恼 心情不好 一般不会超过5天和朋友饮酒后好转 表情变化少 严肃 自知力部分 认为有病并要求住院治疗 过程 第3天 自诉症状没有改善 但要求请假外出 但症状描述不一致第5天 回到病房 仍自诉症状没有改善 一晚后有要求请假外出第7天 自诉症状没有改善 治疗无效 但要求请假外出1周 未获准 精神检查症状描述与入院不一致第8天 无奈难以诊断 绘制症状和病程图谱 攻心为上 迫使患者最终摊牌 结果 第8天 无奈难以诊断 大致绘制症状 时间 强度图谱攻心为上 再次与患者进行探讨 迫使患者最终摊牌办理出院 强烈要求出院给予 精神分裂症 诊断出院证 诊断探讨 精神诊断的层次问题先确定是否获得了真实客观的病史资料 是否有病 诊断病例3 患者刘某某 男 25岁 自由职业者 因 大叫大喊乱唱歌不能停止或沉默不语欲自杀反复2月余 首次住院 病史经过 患者1年前因生意开始不与家人一起生活 具体生活状况不详 2月前常常发现患者一个人深夜不停地在出租房唱歌 跳舞 扰乱周围人生活 有时又会一个人沉默不语 说自己生不如死 希望到西山跳崖自杀 个人生活杂乱无章 时饮酒醉睡 时半夜不归 行无所踪 拒绝家人的生活帮助 偶尔反而认为家里人是来骗他的钱 无故指责家人甚至大打出手 事后又来赔礼道歉 前晚狂欢一夜 昨日不吃不喝 不停地大叫大喊 时哭时笑 打伤亲人 家人认为有病 多人捆绑强制住院 个人史 患者大学毕业后无正式工作 自己开服装批发店 收入颇丰但经济积蓄少 近年来有多名性伴侣 常出入高级会所 既往史 家族史 无特殊 入院简要体格检查 心率120次 分钟 血压150 95mmHg 体温36 5 口唇干燥开裂 舌光洁无苔 皮肤出汗 简要精神检查 入院时意识清楚 定向正常 话多滔滔不绝 说自己有几亿元的资产 有三个妻子 认为自己没有任何精神疾病 对住院不顾一切奋力抵抗 音调高亢声嘶力竭 情绪激惹 欲攻击工作人员 难以进一步配合检查 注射氟哌啶醇后睡眠4小时 醒后精神检查仍不配合 但意识清楚 定向正常 倦卧于床 显得神情疲惫 沉默不语 不再说自己有几亿元的资产和三个妻子等事情 多问时便用被子蒙头不理人 时发出叹息声音 但无怪异动作及行为 认为自己没有任何精神疾病 仍用各种理由要求出院 拒绝进食 得不到同意后用头撞墙导来威胁工作人员要求住院 辅助检查 血生化Na120mmol L K2 83mmol L 心电图 II导联 V4 V5 V6导联T波地平 偶发性室性早搏 过程 病人由妻子送入院 坚持认为有病第二天患者 情人及弟弟等人 坚持认为患者无病 第三天患者 情人及弟弟均坚持无病观点 母亲哭哭啼啼 不置可否没有主张11天后 患者 情人及弟弟均坚持无病 知识患者压力太大 基于情况改善 母亲接出院 需要注意什么问题 怎样解决 结果 2周后 由于妻子配合 寻找患者相关的朋友和接触者 证实患者大量使用摇头丸 并找到一起服毒的朋友现场作证 在患者的某个秘密据点找出摇头丸为证 讨论系统化诊断简单形成 病程和病史特征需要逐步挖掘的问题和补充的检查项目是何种症状群 疾病大类 疾病 疾病亚型 多轴诊断与评估 思考 症状诊断原则思考1 注意 首先 应确定是否存在精神症状 且确定存在哪些症状 其次 应了解症状