常熟市特困人群医疗救助实施方案.doc

常熟市特困人群医疗救助实施方案（2009年12月修订）为进一步健全我市医疗救助体系，完善特困人群医疗救助，保障大病患者基本医疗需求，根据民政部、财政部、卫生部、人力资源和社会保障部关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见（民发200981 号）、省政府办公厅关于加快建立城乡医疗救助制度的意见（苏政办发2007105 号）和常熟市人民政府常熟市特困人群医疗救助实施细则（试行）（常政发200479号）、常熟市居民基本（农村合作）医疗保险管理办法（试行）（常政发200977号）文件精神，修订本方案。一、医疗救助对象（一）农村五保户、持有民政部门发放的常熟市居民最低生活保障（补助）金领取证（以下简称“低保证”）的人员。（二）持有民政部门发放的常熟市低保边缘困难人群生活救助金领取证（以下简称“低保边缘证”）的人员。（三）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的中华人民共和国残疾人证，已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称“重度残疾人”)。（四）符合常熟市优抚对象医疗保障办法（常政办发200970号）规定的其他（重点）优抚对象。（五）持有市总工会核发的常熟市特困职工救助证的家庭中的18周岁以下的少年儿童（以下简称“特困职工少儿”）。（六）本市区域内全日制高等学校中享受最低生活保障的家庭经济困难的大学生（以下简称“家庭经济困难的大学生”；家庭经济困难的大学生按江苏省民政厅、江苏省教育厅关于印发江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险低保家庭学生身份认定办法的通知规定，由高等院校审核、市民政部门配合认定。（七）符合救助规定的年医疗费用超过5万元、造成生活特别困难的人员。（八）其他符合医疗救助规定的人员。二、医疗救助的形式、标准和程序（一）五保户、低保对象、低保边缘对象、重度残疾人、其他（重点）优抚对象、特困职工少儿、家庭经济困难的大学生。1救助形式和标准（1）五保户、低保对象、其他（重点）优抚对象和特困职工少儿参加居民基本（农村合作）医疗保险（以下简称“参保”）的个人保费由镇财政负担。镇财政根据实际人数将个人缴费部分按要求划拨到基金财政专户中。家庭经济困难的大学生参保个人缴费按高校隶属关系由同级财政安排补助资金。低保边缘对象、未纳入低保的重度残疾人参加居民基本（农村合作）医疗保险的个人缴费部分由参保者自行负担。（2）保险期内，经市民政、总工会、残联和高校审核认定新增的五保、低保、低保边缘对象、其他（重点）优抚对象、特困职工少儿、重度残疾人和家庭经济困难的大学生，需携常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗证（大学生除外）和常熟市居民基本（农村合作）医疗保险医疗卡（以下简称 “医疗卡”）和相关证件到参保地经办机构办理医疗救助登记手续，自登记次月起享受救助待遇。上述新增对象当年未参加居民基本（农村合作）医疗保险的，必须到户籍地经办机构办理参加居民基本（农村合作）医疗保险和医疗救助登记手续，自办理参保和医疗救助登记手续次月起享受居民基本（农村合作）医疗保险和医疗救助待遇。（3）救助人员符合补偿规定的普通门诊医疗费用，在居民基本（农村合作）医疗保险结报时不设起付线，超过1500元/人/年的封顶补偿后的门诊费用，五保户、低保对象、家庭经济困难的大学生由救助基金按照90的比例实施救助；低保边缘对象、未纳入低保的重度残疾人、重点优抚对象和特困职工少儿按照60%的比例救助。（4）救助人员发生的符合补偿规定的特殊病种大额门诊（恶性肿瘤化放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、重症精神病、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、垂体性尿崩症和克隆病）和住院医疗费用，在居民基本（农村合作）医疗保险结报时不设起付线，补偿后的个人负担部分，五保户、低保对象、家庭经济困难的大学生由救助基金按照90的比例实施救助，低保边缘对象、未纳入低保的重度残疾人、重点优抚对象和特困职工少儿按照60%的比例实施救助；实施住院按病种结算的参保人员，按病种结算费用的个人自负部分和限额以内的特殊材料自负费用，按以上规定实施救助。（5）以上救助对象，年度医疗救助封顶10万元。2救助程序五保户、低保对象、低保边缘对象、重度残疾人、重点优抚对象特困职工少儿和家庭经济困难大学生凭医疗卡和相关证件在本市定点服务机构实施刷卡就医、即时结报、实时救助。应由医疗救助基金结付的费用，由市居民基本、农村合作医疗保险管理中心与定点服务机构按有关规定结算。凡经审核同意办理市外转诊或因临时外出接受急诊治疗并办理急诊登记备案或办理异地就医登记等相关手续后，在市外就医发生的医疗费用由各镇（虞山林场、服装城、虞山尚湖旅游度假区）公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）或高等院校医保机构初审，定期报市卫生局、市居民基本（农村合作）医疗保险办公室审批，由市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心根据救助标准核定救助金额，并负责兑付。（二）符合救助规定的年医疗费用超过5万元、造成生活特别困难的本市居民基本（农村合作）医疗保险参保者1救助形式和标准对年内住院和特殊病种大额门诊符合救助规定的医疗费用（参照常熟市居民基本（农村合作）医疗保险基本药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围管理和支付办法）超过5万元、造成生活特别困难的本市居民基本（农村合作）医疗保险参保者给予适当救助。医疗救助标准2000100000元（见附件一）。2救助程序（1）救助对象按规定由本人或委托他人向户籍所在地的社区（村委）或学校提出书面申请，填写常熟市特困人群医疗救助申请表（见附件二），提供医疗费用原始收据、费用清单、出院小结和各类审批表等有效资料，经社区（村委、学校）同意，公示七天后附公示资料报当地民政办和各镇（虞山林场、服装城、虞山尚湖旅游度假区）公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）、学校医保机构审核。（2）各镇（虞山林场、服装城、虞山尚湖旅游度假区）民政办、公共卫生和合作医疗管理中心（合管所）、学校医保机构对社区（村委、学校）提供的相关资料逐项审核后，报市民政局。（3）市民政局对上述资料进行审查，对符合医疗救助条件的对象签署意见，确定为救助对象。对不符合医疗救助条件的，告知申请人，并说明理由。（4）市民政局和市卫生局根据救助对象的家庭经济状况、医疗费用情况，结合居民基本（农村合作）医疗保险补偿金额，核定医疗救助金额，由市居民基本（农村合作）医疗保险管理中心负责兑付。（三）特困人群发生的不属于医疗救助范围的医疗费用不得享受医疗救助。（三）国家规定的特种传染病救治费用，按照有关规定给予补助。（四）职工基本医疗保险对象中的特困人群按照常熟市城镇职工基本医疗保险参保人员医疗救助办法执行。三、医疗救助基金的管理（一）财政部门建立特困人群医疗救助基金财政专户，专项管理。（二）市居民基本、农村合作医疗保险管理中心建立各类特困人群医疗救助基金支出户，专款专用。加强票据审核和核算，及时支付医疗救助金。对医疗救助对象建立个人台帐，实