ECMO应用时机的选择.doc

ECMO安装时机的选择ECMO的技术革新带来了过去四十年来重症医学的重大进步。用体外循环技术替代急性功能衰竭的心脏和肺脏，直到通过目的明确的重症监护治疗使脏器恢复支持能力。对于所选择的不采用生命支持将100%死亡的患者，这项技术被证实可以增加患者的生存率。ECMO是目前最为复杂的生命支持技术，因此会产生严重的风险，所以设备的安装需要风险评估。推迟ECMO的安装将会导致不可逆转的心肺损伤以及其他器官的损伤。因此，选择最佳的ECMO安装时机，是抢救重症患者的关键。伴随着上世纪80年代以来ECMO的发展，我们目睹了许多无法用其他方法救治的患者的痊愈。正如我们重症医学知识的革新一样，我们对于ECMO的应用和管理也需要变革。对于倾向于救治那些很有挑战性的病人的医生，无效医疗的标准是非常需要变革的。我们也应该使具备提供低风险ECMO支持的能力。成人呼吸衰竭的ECMO应用（缺氧的程度，和允许常规治疗的时间）根据截至2008年在ESLO注册的131家国际机构的报道，每年至少有150名成人ARDS患者采用ECMO支持的，小儿患者约300人。自Zapol以来,已经有一些刊物对于ECMO治疗严重的、常规治疗无效的呼吸困难的积极成果进行报道。1. University of Michigan by Hemmila在安装ECMO前，应首先用尽所有常规肺保护策略，并采用容许性高碳酸血症通气维持氧合。 这种方法，首先改善肺的功能，恢复功能残气量，减少肺损伤。 （1） ECMO安装的指征以“常规治疗不能改善的衰竭”为决策，参考值为：动脉血氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2600mmHg,分流分数30% transpulmonary shunt fraction 30%， 对于不符合此标准的病例的死亡率（80%）没有明显改善。（2）禁忌症：年龄大于50岁，机械通气时间大于5天，严重的全身性败血症。但是，目前，禁忌已经扩展到大于70岁，机械通气时间大于，败血症也不再是是ECMO安装的限制条件。在回顾性分析中，认为机械通气大于十天，PH7.0被认为与高死亡率有关联。2. Lewandowski等人，适应症和禁忌与Hemmila的经验相似不同在于，他们对于常规治疗有一个临时的限制。（1） fast-entry组：从常规治疗开始，两小时(PaO2/FiO2持续小于 50mmHg（2） slow-entry组：在（1）除外的患者中，维持两小时常规治疗，(PaO2/FiO2小于 150mmHg3. Lewandowski等报道，常规治疗组抢救成功率89%，而ECMO治疗组抢救成功率55%。 他们的限制条件很特殊：全身慢性疾病例如慢性阻塞性肺疾病，免疫缺陷，严重的不可逆的中枢神经系统系统损伤等。这些并发症将影响ECMO的成功撤机，并增加脑出血意外。结论：此规则从某些意义上来说是有效的，因为不同国家的多个机构都得到了相似的积极的研究结果。草拟的指南借鉴了一些客观条件：应用ECMO前缺氧的程度，和允许常规治疗的时间。这些不是严谨的随机抽取样本的研究，因为，那样有违医学伦理。ECMO应用于心脏手术后心衰Postcardiotomy cardiogenic shock 心脏手术后心源性休克严重的心衰病人，当用尽常规疗法死亡可能性扔很大时，就应准备安装ECMO.对于这些病人ECMO安装首先应考虑的问题是疾病进展的可逆性。可逆性急性心衰导致的心源性休克往往需要临时的ECMO支持，并被寄希望于短时间内恢复。急性或慢性不可逆的损伤所致的心衰，不能在有限时间内恢复心功能，ECMO可以在没有并发症的前提下持续使用。可逆性成人心衰心因性休克时经常发生可逆性心肌损伤的结果是一个心律失常、心肌缺血、长时间的心脏手术,显著肺水肿、或急性肺高压。有时labeleds的心肌损伤心肌“震惊”,他指的是低的reversibilty心输出量的状态。随着IABP,大约5%到85%的这些患者能够使心脏,实现从sustainble心输出量后,他们被放置在IABP。生存到出院已被证明是增加了55%。尽管inotrope和最大的支持,某些病人IABP是无法断CPB或断CPB但有持续不可持续的心肺功能障碍。几个机构发表了他们的经验与ECMO支持这个病人种群与潜在的可逆性心肺功能障碍可能ECMO支持提高临时。 洋娃娃孙俐出版,都是最大的系列ECMO支持有限的时间,最清楚的客观标准,什么时候开始ECMO。1997至2002之间,他们积累了219例患者,来自150名成人心血管手术为冠状动脉旁路移植术,阀门更换,一个线性组合,和“他者”,其中包括肺完成,主要的主动脉瘤修复、pericardectomy和心脏移植。ECMO被认为如果心脏指数低于2.0 L /分钟坚持使用,尽管inotrope IABP最佳。ECMO在开始处理的89%的时间及其余的空心在加护病房。1. Doll 报道了最大样本的经验：ECMO支持的时间限制，客观标准，以及什么时候开始ECMO。1997至2002之间,他们积累了219例患者,其中150名成人心血管手术为冠状动脉旁路移植术,瓣膜更换,一个联合手术,和“其他手术”,其中包括肺栓子摘除术,主动脉瘤修复、心包剥脱术和心脏移植。如果应用最佳的（inotrope）增加心肌收缩力和IABP辅助下心脏指数扔持续低于2.0 L /分钟，则考虑应用ECMO。全部的插管过程以及89%的ECMO安装启用在ICU完成。最终61%的患者成功撤出ECMO，但是只有39%的患者顺利出院。死亡的主要原因是持续的低心排量，意味着71%的心肌损伤是不可逆的。我们并不清楚在启用ECMO前，这中低心排量持续多长时间，也不清楚如果所有心脏指数低于2.0 L /分钟的患者应用ECMO，成功率是否会更高。其他机构所采取方式以及获得的研究结果，与Doll等人的研究存在着差异。尽管如此，Doll等的研究提供了一个应用ECMO参考的客观参数，此后，并发症等排除标准也可以被考虑进去。可逆性儿童心力衰竭虽然有多个机构的报道，但是儿童心力衰竭ECMO的应用缺乏一个一致的结果，大部分机构ECMO的应用都是由于心脏手术后心肺功能不全，常规治疗无效。不可逆性成人心力衰竭ECMO同样使用于不可逆性心力衰竭的成人患者，作为安装心室辅助装置或心脏移植前的过渡。当年心室辅助装置只提供循环支持，而病人需要有良好的肺功能。尽管VAD提供了循环支持，但合并肺水肿的心脏手术后或心肌病患者扔面临着通气和换气障碍。如果肺功能的损伤是可逆的，在实施利尿和肺功能保护方案时，ecmo可以提供心肺支持。值得注意的是,有报道的扩张性心肌病患者放置在你们谁已得益于卸载的心室然后过了一些时间已经收复了足够的心肌功能断你们。不可逆儿童心力衰竭患者儿童不可逆心力衰竭的机械循环支持不再局限与ECMO。尤其Berlin Heart EXOR适用于体重小于3kg的儿童。有研究显示，心室辅助装置的长期预后优于以ecmo为过渡的心脏移植。如果肺功能不全或者心衰性质不明确的患者，ECMO可以作为VAD应用前的过渡。ECMO用于心脏骤停与术后ECMO应用于缺血性损伤不同，心脏骤停且心肺复苏(CPR)失败的患者造成更大的挑战，而且启用ECMO的时间紧迫。这些病人多为术中没有应用ECMO的术后患者。有越来越多的积极证据支持为非心脏手术患者的CPR失败后及时安装ECMO。Tajik and Cardarelli等发表了对37篇文献，基于288名儿童患者的数据进行的META分析。Thiagarajan等发了对ESLO注册的儿童病例的分析研究。ELSO注册成立于1982年,收集体外技术支持的儿童和成人患者的数据。在Thiagarajan 等的2007年的报告,ELSO从110家注册机构,包括14个国际中心获取数据。注册的ECMO-CPR患者包括放置ECMO作为初始复苏的一部分,不包括患者血流动力学不稳定，在没有心脏骤停情况下紧急安装ECMO抢救。这项研究包括682例患者,横跨14年(1992-2005),中位年龄为三个月,而疾病过程包括心脏疾病(n = 499),先天性心脏疾病(n = 398),心肌炎和心肌病(n = 101),败血症(54例),儿童呼吸衰竭(n = 43)、复杂病变(n = 35),新生儿呼吸衰竭(n = 34),意外伤害(n = 17)。存活并出院病人占38%。有趣的是,ECMO-CPR使用的使用在14年研究中不断增加,但存活率并没有增加。Tajik和Cardarelli进行研究的荟萃分析37篇(288名患者),报道了儿童患者心脏骤停，CPR失败后放置ECMO的病例。天性心脏病是最常见的underling disease- 35%,其次是非先天性疾病中的心肌病变（57），最严重的是复杂病变（12.5%）。他们的研究未能发现ECMO安装的最佳时机。但是这些数据显示ECMO安装前PH6.9与安装ECMO72小时内死亡有一定关联。有些研究认为，延长ECMO前CPR的时间会导致预后较差，尤其是院外心脏骤停的病人。虽然经过长时间的CPR，可能实现有效的复苏，但延长至15分钟，传统的CPR也到了极限。