重症护理记录单书写要求.ppt

危重症护理记录单书写要求 护理部 依据 适用范围 一 急 危 重症患者 二 病情突然发生变化 需要监护者 基本要求 一 病重 病危 患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危 患者住院期间护理过程的客观记录 病重 病危 患者护理记录根据相应专科的护理特点书写 基本要求 二 内容包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 床位号 页码 记录日期和时间 出入液量 体温 脉搏 呼吸 血压等病情观察 护理措施和效果 护士签名等 记录时间具体到分钟 基本要求 三 书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 护理记录书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水笔 病历书写使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 基本要求 四 病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点和页数正确 病历书写过程中出现错字时 用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名盖章 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 基本要求 五 护理病历应当按照规定的内容书写 并由相应护理人员签名并盖章 高级职称护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任 进修护士 实习护士 试用期护士书写的病历 应当经过本院注册的护士审阅 修改并签名并盖章 基本要求 六 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 因抢救急 危 重症病人 未能及时书写抢救记录的 当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记 记录时间具体到分钟 并注明抢救完成时间和补记时间 重症护理记录单每日记录一页 术前记录与术后记录分开记录 页码连续 具体书写要求 楣栏内容要认真填写 一般护理项目部分 评估患者状态在相应的项目后面划 交接班时交接班者应查看患者相应护理项目是否正确 具体书写要求 2 具体书写要求 时间栏 记为 分 时 例如 7时50分记为 50 7 生命体征记录详细准确 具体到分钟 根据病情变化随时记录 如病情平稳 至少每1 2小时记录一次 夜间至少每2小时记录一次 体温若无明显变化 每日至少测量并记录4次 氧流量 SpO2 栏 如氧流量3升 分 SpO295 记为 3 95 具体书写要求 具体书写要求 辅助呼吸 按病人实际情况在相应项目后面划 如为气管插管记录插管深度 根据说明栏项目选择相应代号在所列空格中填写 如 选择AC模式 PCV支持 可记为 1 A 具体书写要求 瞳孔按 直径 对光反射 记 如直径2 5mm 对光发射灵敏 记为 B S 具体书写要求 血管置管 若有多条通路 以a b 标记 如留置针 有两枚均通畅局部无红肿渗出 分别计为 a A b A 具体书写要求 切口敷料 可在相应引流管所在列填写 例如 T管引流通畅 黄色无渗出 可记为 A WDN 若无引流管 仅有切口 可在 切口敷料 各导管及出液量 色 性状 ml 相应护理 自右向左数第二格标记 切口敷料 字样 并在相应时间栏内填写相应代码 入液量内详细记录入液项目及量 包括鼻饲量 食物含水量 饮水量 输液 输血 普通液体速度栏不填写 泵入药物在速度栏内填写调节的速度 出入液量每8小时小结一次 24小时总结一次 日间小结用一蓝横线标识 在蓝横线下顶格的项目栏内标记 日间小结 字样 并在相应入液量栏内记录输血量及泵入液量 夜间结束以双红横线标识 在双横线下顶格项目栏内标记 总结 字样 总结24小时记录输血量及泵入液量和病情总结 具体书写要求 病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内未涉及专科病