原发性肝癌的介入治疗VIP

原发性肝癌的介入治疗第一节原发性肝癌介入治疗第二节其它恶性肿瘤介入治疗第三节良性肿瘤介入治疗原发性肝癌的介入治疗2/26重点难点熟悉了解掌握TACE基本原理、适应证与禁忌证及常见并发症防治肝癌射频消融治疗适应证与禁忌证肝癌并发症介入治疗方法肝癌TACE及射频消融治疗技术操作其它恶性肿瘤及良性肿瘤介入治疗适应证、禁忌证其它恶性肿瘤及良性肿瘤介入治疗技术操作原发性肝癌的介入治疗3/26原发性肝癌介入治疗第一节原发性肝癌的介入治疗4/26一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）二、肝癌射频消融治疗三、肝癌并发症介入治疗原发性肝癌的介入治疗5/26肝癌经肝动脉介入治疗方法有3种：一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）经导管动脉灌注化疗（TAI）经导管动脉栓塞（TAE）

经导管动脉化疗栓塞（TACE）原发性肝癌的介入治疗6/26适应证与禁忌证介入技术与操作方法并发症及其防治疗效评价一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）原发性肝癌的介入治疗7/26适应证（一）适应证与禁忌证

Ⅱb期、Ⅲa期和Ⅲb期部分病人，肝功效分级Child-PughA级或B级，ECOG评分0～2分；能够手术切除，但因为其它原因不能（如高领、严重肝硬化等）或不愿接收手术Ⅰb期和Ⅱa期病人；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全闭塞，或虽完全闭塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；肝癌破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘。一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）原发性肝癌的介入治疗8/26禁忌证（一）适应证与禁忌证

肝功效严重障碍（Child-PughC级），包含黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；凝血功效严重障碍，且无法纠正；门静脉主干完全由癌栓阻塞，且侧支血管形成少；合并活动性肝炎或者严重感染且不能同时治疗者；肿瘤远处广泛转移，预计病人生存期＜3个月者；肿瘤占全肝百分比≥70%（若肝功效基本正常，可考虑采取少许碘油乳剂分次栓塞）；外周血白细胞和血小板显著降低，白细胞＜3.0×109/L，血小板＜50×109/L（非绝对禁忌证，如脾功效亢进者，与化疗性血细胞降低有所不一样）；肾功效障碍，肌酐＞2mg/dl或者肌酐去除率＜30ml/min；恶液质或多器官功效衰竭者。一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）原发性肝癌的介入治疗9/26

肝动脉造影：局部麻醉下采取Seldinger方法，将导管选择性地插入腹腔干，造影了解肝脏肿瘤供血；经肠系膜上动脉造影了解肿瘤异位供血及门静脉血流情况。

灌注化疗：超选择插管至肿瘤供血动脉内灌注化疗。主要用药为蒽环类、铂类。每种药品普通需用生理盐水或5%葡萄糖液150～200ml稀释，灌注药品时间不应少于20min。

化疗性栓塞：必须超选择插管，尽可能至肿瘤供血动脉内。选择适当栓塞剂，普通用超液化碘油与化疗药品充分混合成乳剂，经导管迟缓注入。碘油用量普通不超出30ml。在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂（如标准化明胶海绵颗粒、微球、聚乙烯醇颗粒等）。

再次肝动脉造影：TACE后再次肝动脉造影，了解肝内血供及肿瘤病灶栓塞情况。（二）介入技术与操作方法一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）原发性肝癌的介入治疗10/26化疗栓塞综合征术中胆心反射肝脓肿、胆汁瘤上消化道出血血细胞降低（三）并发症及其防治一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）原发性肝癌的介入治疗11/26

化疗栓塞综合征：TACE术后病人可出现恶心、呕吐、肝区闷痛、腹胀、厌食、发烧等症状，可给予止吐、吸氧、镇痛等对症支持治疗。

术中胆心反射：化疗性栓塞造成病人肝区缺氧、疼痛，刺激胆道血管丛迷走神经所引发一个严重不良反应，表现为严重胸闷、心率减慢、心律不齐、血压下降，严重者可造成死亡。术中病人出现迷走神经反射症状，可给予阿托品或山莨宕碱等对症治疗。

肝脓肿、胆汁瘤：术后偶然出现肝脓肿或胆汁瘤，可采取经皮穿刺引流办法和应用抗生素治疗。一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）（三）并发症及其防治原发性肝癌的介入治疗12/26

上消化道出血：可能系消化性溃疡出血或门脉高压性出血。前者按消化性溃疡给予抑酸药、生长抑素及其类似物等；后者可给予抑酸药及降低门脉压力药品。

血细胞降低：肝癌合并肝硬化病人多数伴有脾功效亢进可致白细胞、血小板或全血细胞减少，化疗药品可造成或加重白细胞、血小板或全血细胞降低。用升白细胞和升血小板药品治疗，必要时给予输血。在TACE同时或术后给予部分脾动脉栓塞术治疗脾功效亢进。一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）（三）并发症及其防治原发性肝癌的介入治疗13/26普通含有丰富血供肝癌，治疗效果很好。严重肝硬化病人，治疗效果差。需要各种伎俩联合应用，形成综合治疗体系，以提升病人生存质量，延长生存期。（四）疗效评价一、肝动脉化疗栓塞术（TACE）医学影像学（第8版）TACE联合消融治疗；TACE联合放射治疗（包含内照射及外照射）；TACE联合外科Ⅱ期手术切除；TACE联合分子靶向药品。原发性肝癌的介入治疗14/26二、肝癌射频消融治疗（RFA）医学影像学（第8版）适应证与禁忌证介入技术与操作方法并发症及其防治疗效评价原发性肝癌的介入治疗15/26适应证（一）适应证与禁忌证

单发肿瘤最大直径不超出5cm；或肿瘤数目不超出3个，且最大直径不超出3cm；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移；肝功效Child-PughA级或B级；直径＞5cm单发肿瘤，或最大直径＞3cm多发肿瘤，局部消融能够作为姑息性综合治疗一部分。二、肝癌射频消融治疗（RFA）医学影像学（第8版）原发性肝癌的介入治疗16/26禁忌证（一）适应证与禁忌证

肿瘤巨大或者弥漫型肝癌；伴有血管、胆管及邻近器官侵犯或远处转移；肝功效Child-PughC级者；不可纠正凝血功效障碍；肿瘤邻近危险器官如胆囊、肠管等，无法采取其它办法防止其损伤者。二、肝癌射频消融治疗（RFA）医学影像学（第8版）原发性肝癌的介入治疗17/26

准备：术前详细评定病人影像资料，明确肝脏病灶情况，制订合理进针路径和布针方案。

技术操作：（二）介入技术与操作方法医学影像学（第8版）二、肝癌射频消融治疗（RFA）在超声、CT或MRI引导下，经安全路径穿刺进入肿瘤病灶，参考各消融治疗仪说明，进行消融治疗，逐点进行；消融完成后，在拔针时进行针道消融，预防术后出血和肿瘤沿针道种植；治疗结束前再次行超声、CT或MRI全方面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，并保留安全消融边界，排除发生肿瘤破裂、出血、血气胸等并发症可能性。原发性肝癌的介入治疗18/26

RFA含有比较高安全性，轻微并发症发生率约为4.7%；主要包含发烧、疼痛、皮浅薄Ⅱ度烧伤、少许胸腔积液、少许气胸等；严重并发症发生率约为2.2%，主要包含感染、消化道出血、腹腔内出血、肿瘤种植转移、肝功效衰竭、肠穿孔等。（三）并发症医学影像学（第8版）二、肝癌射频消融治疗（RFA）原发性肝癌的介入治疗19/26治疗后1个月行肝脏多期增强CT或MRI或超声造影，以评价消融疗效。分为：（四）疗效评价医学影像学（第8版）

完全消融：肿瘤病灶CT呈低密度或MRI呈T１WI高信号T２WI低信号或超声呈高回声，动脉期未见强化；

部分消融：肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提醒有肿瘤残留。二、肝癌射频消融治疗（RFA）原发性肝癌的介入治疗20/26（四）疗效评价医学影像学（第8版）二、肝癌射频消融治疗（RFA）对治疗后有肿瘤残留者，能够再次进行消融治疗；若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应选取其它治疗伎俩。之后每2～3个月进行复查，2年后每3～6个月复查，依据随访结果判断肿瘤复发和进展情况。原发性肝癌的介入治疗21/26三、肝癌并发症介入治疗医学影像学（第8版）肝癌伴门静脉癌栓肝癌伴肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘及肝静脉癌栓肝癌伴下腔静脉癌栓肝癌伴梗阻性黄疸肝癌伴肺转移原发性肝癌的介入治疗22/26

肝癌伴门静脉主干癌栓是TACE相对禁忌证，伴有大量侧支循环形成时（一）肝癌伴门静脉癌栓可酌情给予适量TACE治疗；

置入125I粒子对癌栓内放射治疗；对癌栓行外放射治疗。医学影像学（第8版）三、肝癌并发症介入治疗原发性肝癌的介入治疗23/26

对于这些并发症，可酌情使用颗粒型栓塞剂、弹簧圈。（二）肝癌伴肝动脉-门静脉瘘或肝动脉-肝静脉瘘及肝静脉癌栓医学影像学（第8版）三、肝癌并发症介入治疗

给予TACE治疗和下腔静脉内置入支架。（三）肝癌伴下腔静脉癌栓原发性肝癌的介入