护理工作制度.doc

第三章护理工作制度一八三、护理质量及安全管理委员会工作制度1、院护理质量及安全管理委员会由王管院领导、护理部人员以及全院护士长组成，在分管护理工作的副院长领导下，开展全院护理质量管理的监督、检查、指导、咨询工作。2、负责制定和完善各项护理质量标准，建立标准及控制体系，做到质量管理标准化。3、深入科室调查研究，发现问题及时纠正，并提出改进措施，以达到护理质量持续改进的目的。4定期召开护理质量分析会，研究提高护理质量的办法，提出改进工作意见，并做好质量分析动态报告。5、加强对科室护理质量管理的检查和督促，并对护理工作中出现的缺陷和严重问题进行分析、讨论、定性。6，委员会根据具体工作的需要成立各护理质量专业组，包括护理仪表、举止、行为管理组；病房质量管理组；基础护理质量管理组：危重患者护理质量管理组；护理制度管理组；护理文书管理组；消毒隔离质量管理组；急救药品，器材质量管理组：特殊护理单元管理组。各专业组定期活动，研究护理专项问题，指导科室护理工作。7，委员会定期向分管院长汇报垒院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量及安全管理委员会会议，工作有计划、分析，总结，资芈|齐全。 职责：l、在院长领导下，负责对护理质量与安全工作进行研究，制定全院性的质量安全管理规划。2、负贵全院护理质量检查，评比工作，对所发现问题在分析讨论的基础上，提出改进措施。3、负责监督各科室护理质量管理情况。4、负责调查分析医院所发生护理缺陷的原因。一八四、处理、执行医嘱制度 医嘱是指医师在医疗过程中下达的医学指令，是护士对患者施行各种治疗、护理等具体措施的依据。只有准确无误地执行医嘱，才能保证医疗护理工作安全顺利连续不问断地进行。1，处理医嘱时必须认真审核医嘱是否正确，如有疑问及时向医生提出，核实后万可执行。2、长期医嘱应在治疗卡、服药卡、护理卡上写明具体执行时问。3、临刚医嘱必须分别注明处理医嘱和执行医嘱时川。4，立即执行医嘱执行时问不得超过1 5分钟。5，处理和执行医嘱者签全名，执行临时医嘱须在指定时间内完成。6、静脉输入多种药物时，护士严格执行分步医嘱。7、执行医嘱时精力要集中，做到认真、细致、准确、及时，必须用规定颜色笔书写，要字迹工整，执行三查七对，不得涂改。8、医嘱必须有执业医生签字，护士方可执行。9、对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，若必须更改或撤消时，应督促医师按病历书写规范用红色墨水写“取消”二字，并签全名。10、有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入医嘱内，阳性者用红色墨水写+”，阴性者用蓝色墨水写“一”，并注明药物批号。11、一般情况下护士不执行口头医嘱，只有在抢救急危患者和手术中因急需时，由经治医师下达口头医嘱、护士复诵一遍，确认无误后方可执行，抢救结束后医师应当据实补记医嘱。一八五、口头医嘱执行制度 1、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 2、危重患者抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需复述一遍，得到医生确认后方可执行。开立口头医嘱的医师必须是患者的管床医师或现场急救职称最高，年资最长的医师 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，荆量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束应请医生及时书面补记所下达的口头医嘱用药。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或捡验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行一八六、模糊医嘱澄清制度 l-医嘱要求层次分明，内容清楚整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写，执行和取消医嘱必须签全名并注明时间医师写出医嘱后，要复查一遍 2、模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误(包括学术用语错误)；医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则：医嘱内容与平常医嘱内容有较大差驯：医嘱有其他错误或者疑问。 3、护士接医生下达的医嘱时，要认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须查清后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或科主任；核实无误后护士方可执行。如医嘱有误，须重新下达u医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时问等要求准确执行，不得擅自更改 4、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。 5如遇抢救危重患者的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系科室就近的主任医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师或科主任，必要时直接汇报科室主任或副主任，抢救结束应做好相关的记录在此过程中如有推诿、延误抢救者根据情节严重情况和造成的后果将给予严厉的处罚。一八七、护理文书书写管理制度 l、护理文书书写应做到客观、准确及时、完整。 2、护理文书书写除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素笔书写。 3、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状 体征、疾病名称等，可以使用外文。 4、护理文书应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、字句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时，应用红笔在错字字体上划双线，做出修改并签名，不得呆用刮、粘、涂等力法掩盖或击除原来的字迹。 5、护理文书应按照规定的格式和内容书写，避免重复，并由相应的护理人员签名实习、试用和进修护理人员书写的护理文书，必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。 6、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理文书的责任。修改和补充时需用红色墨水书写，修改人员须签名并注明修改日期，修改颓保持原记录清晰可辨。 7、因抢救急、危、重症患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记。 8、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内注明计量单位的，记录时只填数量，不必重复写单位名称。 9、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字标示。一八八、安全输血制度 1、护理人员根据医嘱确定输血后，持输血申请单和贴好标签的采血管，当面核对患者床号、姓名、性别、年龄病历号、血型和诊断，采集血标本。 2、护士将受血者血标本与输血申请单送交血库，双方进行核对并签名。 3、护士从血库领血时十要认真核对受血者床号、姓名、性别、年龄，住院号、血型、血液种类、剂量，供血者的血袋号、血液质量及有效期等有关内容，并签名。不符合要求的应当拒绝领取，并通知相关人员。 4、输血前由两名护士共同核对交叉配血报告单及血袋标签上各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 5、输血时，由两名护士共同到患者床旁核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标准的输血嚣进行输血，严格遵守无菌操作原则和无菌操作技术规程，两名核对的护士在输血申请单上签名。 6、取回的库存血不能加温，应冷链输入，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物。 7、输血韵后用静脉旺射用生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前袋血输尽后，用静脉注射用生理盐水冲洗输血嚣，再接下一袋血继续输注。 8、输血过程中应先慢后决，再根据病情和年龄调整输注速度，严密观察受血者有无输血不良反应，出现异常情况应立印减慢或停止输血，同时报告并积极配合医生处理。 9、输血完毕后，记录输血过程，由医生填写一份输血不良反应报告单连同输血申请单放置病历中留存，及时将|缸袋送至血库处理。如发生输血反应，应填写输血不良反应报告单两份，一份留病历中， 份连同血袋、输血器及时送至血库保存并做相应检测、处理。一八九、输血反应处理报告制度 输血过程中应先慢后怏，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。 1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉滴注生理盐水维持静脉通道。 2、立即通知值班医师和血库值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，启用新的输液器滴注静脉注射用生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查： (1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。 (2)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。 (3)将血袋连同输血器包好送血库做细菌学检验，并填写输血不良反应报告单。 (4)准确做好护理记录。 一九0、输液反应处理报告制度 当输液患者可疑或发生输液反应时，及时报告值班医生，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处理，同时做好下列工作。 1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。 2、配合值班医生，对症治疗、抢救。 3，留取标本及抽血做血培养。 4，检查液体质量，输液瓶(袋)是否有裂缝，瓶盖是否有松脱：记录药液、输液器及所使用注射器的名称、厂家批号；用消毒巾、肢袋把输液瓶(袋)连输液器包好放冰箱保存；与药剂科、检验科联系，填写药物不良反应报告单；药品由药荆科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。 5、上述各项均应填写输液反应报告单，24h内上报护理部，并做好护理记录及交接班工作。 6、准确记录病情变化及处理措施。 一九四、健康教育制度 1、健康教育的目的是为了指导患者建立积极的健康习惯。提高自我防病保健能力。 2、健康教育应贯穿于整个护理工作的全过程。 3、健康教育内容应因人施教，根据病情需要进行个性化的健康指导。 4、健康教育过程应根据患者住院不同阶段进行，可分为入院宣教、住院指导、出院指导等 5、帮助患者尽快熟悉住院环境，规章制度。不同的病室、病区选择不同的宣教方法，指导患者建立健康的集体生活方式 6、帮助患者建立个人与环境安全意识，爱护公物，遵守陪探视制度。 7、适时介绍治疗、护理意义及注意事项，使患者及家属对下一步治疗树立信心，取得配合。 8、在健康教育过程中，各科室应主动采取多种形式进行科普知识教育，指导人们改变不良行为和不良生活方式。 9、各科室应有健康教育宣传版面或资料，包括科普知识及季节性传染病的防治知识，以及配合医院中心任务的宣教内客宣教内容要定期更换，形式多样，也可利用工休座谈会等形式进行健康指导一九五、抢救工作制度 1、组织形式及人员安排：各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需立即报请医务科和护理部，院领导亲自参加指挥。凡涉及法律、民事纠纷的患者，在积极救治的同时，应及时向医务科报告 2、保证抢救药品及器材装备的供应，抢救器材及物品必须力求齐全完备。要定人保管、定位放置、定量贮存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械，仪器性能和使用方法。抢救物品一律不外借，以保证应急使用。 3严格执行抢救制度 (1)参加抢救的人员必须全力以赴、明确分工、紧密配合、听从指挥、坚守岗位、严格执行各项规章制度。医生未到之前，护理人员应根据病情及时给氧，吸痰、测量血压，建立静脉通道，进行人工呼吸和胸外心脏按压、配血，止血等，井提供诊断依据。 (2)严密观察病情，记录要及时、客观、详细，用药处置要准确 (3)日夜应有专人留守，严格执行交接班制度和查对制度。对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿，需经两人核对无误并补开处方后方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。 (4)及时与患者家属及单位取得联系。 (5)在抢救过程中，应按规定做好各项抡救记录，未及叫记录的，须在抢救结束后6小时内据实补记。一九六、危重患者抢救制度1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。2、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况(如无姓名、无地址、无缴费能力者)应立即报告医务科、护理部及分管院长3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，未及时记录的，须在抢救结束后6小时内据实补记4各科应有抢救室、抢救车及抢救器械，需专人保管，做好抢救药品、器械的准备工作，随时检查、补充，确保药品齐全、仪器性能完好，保证抢救工作的顺利进行。5、抢救时，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。护士在医生未到达以前，应当先行实施必要的紧急救护，如吸氧、吸痰，人工呼吸、建立静脉通道等。在抢救过程中，如需执行口头医嘱，应先复述一遍，经确认无误后方可执行。危重患者就地抢救，病情稳定后，方可移动6、为确保抢救工作有序进行，患者家属及闲杂人员一律不得进入抢救现场。抢救完毕，及时整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规消毒备用抢救药品要及时清点补充，保证急救物品完好率达到l 00。7、认真书写危重患者护理记录单，字迹清晰、项目齐全，内容真实，体现疾病发生发展的过程。8、凡遇有重大灾害、事故抢救时，应服从医院安排。一九七、危重患者安全护理制度l、对于特殊护理或一级护理的患者，护理工作要责任到人。2、详细制定护理计划并根据病情随时修订。3、及时、清晰、准确地做好每位危重患者的护理记录并有责任护士签名4、随时床旁巡视，观察患者病情发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。5、危重、躁动患者的病床应有床档防护6、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。7、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便，胶布痕迹，保证患者卧位舒适，8、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。9、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的基本情况：医学诊断及既往史，病情、饮食、睡眠及排泄：目前阳性体征及阳性检查指标；专科护理要点，主要用药及目的，常见并发症预防，有针对性的康复计划。lo、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床，外伤、烫伤等情况发生，严格执行护理安全不良事件登记报告制度。11，熟练掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及刚判断处理。l 2、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急情况下的应急预案。l 3、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。二o一、护理安全管理制度 l、执行院方医疗安全管理有关制度，落实患者十大安全目标。 2、护理人员在护理活动中，严格执行部门规章、诊疗护理常规、技术操作规范及“三查七对”制度，做到班班查、天天查、周周查，杜绝一切差错事故发生。 3、各护理单元定期召开安全讨论会议，发生护理不良事件应及时召开，针对存在问题和薄弱环节制定改进措施和相关制度。科室发生护理不良事件时要及时主动上报护理部及相关部门，护理部要及时协调解决处理，制定出改进措施。各护理单元要组织学习护理部下发的不良事件分析讨论结果，防止类似不良事件的再发生。 4、高危药品分类放置。有高危药品标识，外用药品标签醒目。抢救用物固定基数及机动数，专放、专用、专人保管，定时检查，及时补充。 5、精密仪器、器械、急救器材，有使用说明卡片及点交记录单。 6、危重、抢救患者，护士长要妥善安排，明确分工，配合协调，护士长不在时要指定专人负责。 7、小儿、昏迷、躁动患者，要有防止息者撞伤、坠床等意外事件发生的措施，如加床挡、使用安全约束带等。 8、易燃、易爆物品(氧气筒、电源、防火设备等)必须定点存放，专人负责，定期检查。 9、护理站加强病历管理，确保病历完好无损。 10、护士长科学排班，保证病区护理工作安全。 11、建立各种风险防范预案，并组织科室人员学习，出现风险及时防范。 l 2、病室、走廊、厕所地面要保持干燥无水，防止患者滑倒。 1 3、掌握患者心理变化，避免出现患者意外事故，如轻生等。 1 4，消毒供应室供应的物品符合无菌要求。 1 5、要求各科针对本科情况，制定护理安全措施，并严格执行。二o二、护理安全防范措施 l、组织管理 (1)为了保证急、危、重症患者能够及时得到抢救和处理，各科室由责任心强，技术水平高，临床实践经验较丰富的护理人员组成抢救小组，由护士长担任组长，遇有重大抢救时，由护理部主任组织调配各科抢救小组，保证抢救工作的顺利完成。 (2)平时要组织护理人员学习抢救知识和训练抢救技术，使护理人员熟练掌握护理理论和操作技术，以便能及时、准确、有效地抢救患者。 (3)定期组织护理人员学习相关法律、法规、条例及护理安全知识，提高安全防范意识。 (4)对日常护理工作和每周质量检查及安全隐患评估中存在的问题、缺陷、隐患进行讨论、分析、整改。 2、抢救药品、器械的管理：各科室的抢救药品、器械要严格执行“四定制度”，印：定数量，定放置地点，专人管理，定期检查，消毒与维修。时刻保持抢救药品、器械的齐全完好。3、严格执行查对制度和交接班制度：各科室要严格执行各种查对制度，落实各项规章制度、诊疗护理常规和技术操作规程，杜绝差错、事故的发生。一旦发生差错，缺陷，立即采取补救措施，并进行讨论、分析、整改、上报。4、定期检查，护理部经常抽查各科室安垒措施的执行情况，每季度重点检查一次，半年大检查一次，每季要进行全面质量考核检查，杜绝不安全隐患。二0三、安全用药管理制度i、遵医嘱及时准确用药。2、用药前严格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度、用法和时问。必要时患者或家属参与确认。3、口服药做到看服到口，及时收回空药杯。4、注射药物须两人核对，静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量，注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对并签名后方可应用于患者。5、在抢救或手术过程中，如需执行口头医嘱用药，应先复述一遍，经确认后方可执行，且用后保留空安瓿，经两人核对无误后力可弃去。二o四、用药后观察制度 i、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 2、对易发生过敏的药物和特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生，必要时做好记录、实物封存及检验等工作 3、使用输液泵、微量泵或静脉输注化疗药物时，应建立巡视登记卡，密切观察用药效果和不良反应，发现异常情况及时处理，确保用药安全。 4、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理。 5、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应，指导正确用药和应注意的事项。 6、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问题及叫处理二。五、重点药物观察制度 1、重点药物包括：抗菌药物、心血管系统药物、细胞毒化药物中枢性肌松药、抗精神失常药、中枢镇静催眠药等。 2、医师开医嘱前询问患者以前是否用过该种药物，有过何种不良反应，并告知患者和家属将要使用的药品名称、用法用量及可能存在的不良反应、注意事项。用药后每日查房时向患者和家属询问用药后有无不适感，是否出现不良反应。 3，患者和家属向医师反映用药后不适和不良反应时，医师应高度重视，认真检查，采取有效处置措施，注意与患者和家属沟通的方式与技巧，避免误解，提高病患依从性。 4、护士用药前应询问患者的用药情况，并告知患者和家属将要使用的药品名称，用法用量，可能存在的不良反应，注意事项等。用药后每日查房时向患者和家属淘问用药后有无不适感，是否出现不良反应。静脉给药者用药后护士必须按药品说明书规定及医嘱调节好滴速并留守2 0分钟，无不良反应后方可离开，一组液体输注后更换下一组液体，同样应观察2 0分种，无特殊情况方可离开。其他方式，如注射给药，在注身完成后，护士也应观察2 0分钟，在确认患者无不良反应后方可离开。口服用药应由护士在场指导患者服用，并交待注意事项后方可离开。当班护士30分钟巡视病房一次，询问患者用药后情况。 5、护士交接班时，交班护士应向接班护士介绍病房内使用重点药物的患者情况，以利于接班护士继续执行用药后观察。 6，出现不良反应及时报告当班医生，并安抚患者、家属，使其配合治疗。 7、当班医生接不照反应报告后，应及时对患者进行检查，妥善处理，并填写不良反应报告单上报相关部门。二0六、住院患者身份标识制度 1、患者入院后，护士应核对患者住院证上的相关信息，并与医疗证或身份证(户口本)进行核对，准确识别患者身份，如有不符，立即与住院部等相关部门联系，再次核对患者身份，及时做出正确修改。 2、护士及时为新入院患者建立床头卡、住院病员一览卡，准确，全面填写相关信息，作为患者身份标识的项目。 3、凡在手术室，急诊抢救室的患者及意识不清、输血、不同语种、智力障碍、语言交流障碍、门诊输液、无名患者或成批救治的伤员(2人时)，必须执行“腕带识别标识制度”佩戴腕带，作为患者身份识别信息的载体，以保证特殊患者的身份识别准确无误。 (1)佩戴腕带前，应仔细核对患者病历 (2)要求患者陈述自己的姓名 (3)对无法沟通的患者，应请在场的家属陈述患者的身份 (4)对佩戴身份识别腕带者，如有遗失或损坏，必须立即补上新腕带。 (5)身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌，则佩戴在脚踝上。 (6)在对患者实施任何捡查，操作前或转运患者前应核对身份识别腕带，并让患者自己陈述姓名，使用两种以上方法确认患者身份中必须包括患者姓名、住院号。 (7)填入腕带的识别信息必须经两名医务人员逐项核对，确认填写信息准确无误后方可给患者佩戴。若信息变更或损坏需更新时，需经两人重新核对 (8)使用腕带时，保持松紧度适宜，保证皮肤完整无破损 4，患者转床、转科时，必须及时更换新腕带和床头卡，病历，住院病员一览卡等相关信息，并做到二人核对，确保患者身份识别各种信息的一致性 5、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种(姓名、性别，床号、住院号等)方法确认患者身份，禁止仅以房号或床号作为识别依据，确认识别无误，方可进行操作。 6、定期检查患者身份标识情况(包括腕带使用情况)，护理部每月督导并有记录。二0七、患者身份确认制度 1，对所有来诊或住院患者均要进行身份识别、确认，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗又书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别年龄等信息。 2、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等，对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。 3、护士在标本采集，给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前，必须严格执行查对制度，至少同时使用两种患者身份识别方，去进行身份确认，不得仅以床号或房号作为识别，确认的依据。 4、患者身份识别、确认采用患者姓名、住院号等至少两种方法和患者或家属及陪护亲友识别，特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问患者“你是xxx吗”，而是要询问患者“请问你叫什么名字?”，让患者回答，然后将患者的回答与手中的信息进行核对。 5、凡在手术室、急诊抢救室的患者及意识不清、输血、不同语种，智力障碍、语言交流障碍、门诊输液，无名患者或成批救治的伤员(2人时)，必须执行“腕带识别标识制度”佩戴腕带。在给以上患者进行各种治疗、操作前，必须与患者或家属再次核对腕带上的相关信息，确认无误后方可进行各项操作。 6、急诊科、手术室在与病区交接时护士对上述患者应认真核对腕带标识是否与病历相符(包括床号、姓名、年龄、性别、科别、住院号等)，并在护理记录单上做好记录与签名。 7、外科病区主管护士对准备手术的患者，查对床号、姓名、年龄、住院号、手术名称、手术部位无误后，进行术前准备，井于手术前一日在患者手腕上佩戴腕带(腕带信息填写全面、正确，并由两名护士核对无误)。手术当日，手术室人员应与接送手术患者的人员共同核对标识上的内容，并与患者或家属核对，无误后方能送入手术问，同时做好记录与签名。术后手术室仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接，无误后方能离开，手术患者回病房后直至病情稳定，意识清楚，改为二级护理后，主管护士方可取下腕带。 8、产妇、新生儿患者均应按照“腕带识别标识制度”佩戴腕带标识，内容包括患者姓名、性别、床号、科别等，新生儿需填写父母姓名。认真核对，在护理记录单上做好记录并签名。 9、门诊患者使用患者姓名识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认患者。二o八、腕带识别标识制度 1、适用对象 (1)凡抢救、病危、危重、手术、分娩、新生儿，意识不清、输血、语言障碍、不同语种语言交流障碍、智力障碍，无自主能力的重症患者，必须佩戴腕带。 (2)重点部门：急诊抢救室、手术室、新生儿等科室必须使用腕带作为识别标识。 2、颜色识别 (1)绿色：用于急症需要立即抢救、手术的患者。 (2)红色：用于危重、意识障碍，输血， (3)粉色新生儿。 (4）淡蓝色：不同语种语言交流障碍，智力障碍，产妇、镇静期间、门诊输液的患者。 (5) 黄色：无名患者。 3、使用方法 (1)护士必须认真逐项填写腕带内容，填写完毕经另外一名护士核对无误后方可为患者佩戴。 (2)患者入院后，如被评估为意识不清语言障碍或智力障碍者，以及住院期间发生病情变化，如报病危、病重、手术、输血、抢救等，由责任护士或当班护士负责佩戴腕带当腕带字迹模糊、转科、转床时应及时更换。 (3)新生儿娩出后，由助产士负责佩戴腕带，至出院时摘除。 (4)急诊科身份不明患者在其床头挂上黄色标志牌，内写“救助”，在识别腕带上填写“无名n”、诊断、入院时间等。 (5)给患者佩戴腕带时应注意松紧适宜，佩戴部位皮肤完整、无擦伤、血运好。 (6)在进行各种治疗操作前，必须核对腕带上相关信息，以确定患者身份。二0九、重点患者身份识别、交接、核对制度 重点患者指产妇、新生儿、手术患者、重症患者、急诊患者、无名患者、儿童及意识不清患者、语言交流障碍患者、镇静期间患者等为确保重点患者的医疗安全，在患者身份识别及交接过程中，应执行以下制度： l、严格执行门诊就诊和住院患者的身份标识制度。 2，重点患者必须执行“腕带识别标识制度”佩戴相应的腕带，尤其是急症需及时抢救生命的患者，佩戴绿色腕带，各科室见到这样的患者要一路绿灯及时给予检查与诊治。 3、手术患者交接时，由病房(或急诊)护士与手术护士按病房(或急诊)与手术室、手术室与病房(或急诊)护士交接流程，核对患者的姓名、年龄、诊断，腕带标识、床号、液路，病历、过敏史、意识及相应的资料，确认无误后填写交接记录单。接手术患者时，由科室保存记录单，送手术患者时，由手术室保存记录单。 4、儿童，新生儿、意识不清，语言交流障碍，镇静期间的患者，由其家属提供患者的信息(最好有身份证确认信息)，主班或责任护士填写腕带，并与另一名护士核对后给患者佩戴，松紧要适宜，在交接患者时，必须核对腕带上的信息，同时与患者家属再次进行核对，确认无误后，转接护士二人签名并到达相应的科室治疗，交接记录本由送患者的科室保存。 5、急诊患者曲须按要求全部佩戴腕带，作为识别患者身份的一个重要举措。在急诊患者检查治疗时，医护人员必须认真核对其姓名、年龄等相关信息，必要时同其家属再次进行确认，以保证患者安全。 6、无名患者：佩戴黄色腕带，并在床头卡上标明“无名几号”，在转接时必须说明“无名几号”，并在病历及护理记录单上填写清楚二一o、患者转接时身份识别与交接登记制度 1、转科登记： (1)凡住院患者因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科持会诊单联系好床位，方可转科。 (2)转入科对需转入患者应优先安排，及时转科。如急，危、重症患者，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，则应待病情稳定后，由转出科医师陪送至转入科。 (3)转科前由经浩医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院部办理转科手续，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况，做好交接记录并签名。 (4)转入科应及时诊治或抢救转科患者，写好接收等记录 (5)危重患者转科时，转出科医师、护士应向转入科医师、护士当面交待病情。 (6)转科交接登记本由转出科室留存，用完后由护士长保存。2、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施： (1)手术患者进入手术室前，由病房护士给患者佩戴“腕带”标识，写清患者床号、姓名、性别年龄、住院号、科别、手术部位及血型后与手术室护士交接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。 (2)围手术期患者腕带使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开始使用，手术后病情危重期问使用，直至改为二级护理且患者意识清楚、能够正常交流，由病房主管护士核对后取下。 3，急诊、病区、手术室分娩室之问患者转接，必须有患者身份识别的如下具体措施： (1)急诊手术室，病区转接患者：由医务人员护送，确保搬运安全：出示患者急诊就诊病历和护理记录单；认真与科室护士交接，内容包括：患者基本情况、生命体征，意识状况、皮肤完整情况、置管情况，出血情况、引流情况等，填写急诊与手术室、病区转接记录单，无误后方可离开。 (2)病区与手术室转接患者：病区护士认真查对，做好手术前准备，认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、性别、年龄、生命体征、手术名称及部位，手术前准备、用药情况等，并填写病区与手术室患者转接记录单。 (3)手术室与病区转接患者：手术后，手术室护士仍应按识别标识与病区护士做好病情、药品及物品的交接，填写手术室与病区患者转接记录单，无误后方可离开。 (4)病区与病区转接患者：转科时，转接科护理人员要认真核对患者信息，并经确认后，双方在转接登记本上签字，登记本由转出科室留存，记录要认真、准确，生命体征，意识状况、液路、管路等均应现场确认。 (5)产科母婴同室与产房转接患者：产妇进入产房前由责任护士给产妇按照“腕带识别标识制度”佩戴腕带，与产房助产士共同核对腕带相关信息、产妇生命体征、胎心、官缩、胎膜破否，羊水和阴道出血量、产妇治疗情况及其他特殊情况。产妇分娩后在产房观察2小时，无特殊情况后由助产士推送至母婴同室，与母婴同室护士进行床旁交接，交接内容：产妇生命体征、子官收缩情况、会阴伤口情况、阴道出血量、排尿情况、产后宣教情况、新生儿情况等，交接护士双方共同签字认可。二一一、重点环节应急管理制度 1、科室应设立突发事件应急处理领导小组，科室领导(科主任和护士长)担任总指挥，负责对科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。 2、科室在护理工作关键环节管理中，应该有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室应该实行统一领导、统一指挥、责任追究的管理力法。 3、科室应急领导小组应该由科室相关负责人组成，进行责任分管，组织应息梯队。科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。 4对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学，统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则， 5、科室应建立重点环节日常监测，做好各个班次的交接班工作科室应该加强护士抢救能力的j|练，加强对护士安全意识的教育，敞好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓利室应急上报流程及应急预集，确保监测与预警系统的正常运行。 6、任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报 7、科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织相关人员对报告事项进行调查、核实、取证，采取必要的控制措施，及时向上级部门领导报告调查情况，并决定是否启动突发事件应急预案。 8、突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。 9、科室应根据事件的关键环节管理出现的问题，组织相关人员分析，讨论，认真总结原因，发现的问题及纠正，并修订、补充相关制度、流程，不断改进工作二一二、压疮及危重患者上报制度 l、危重患者上报制度 凡医嘱为病危、病重的患者，均需上报护理部。 (1)上报时间：开写医嘱后24小时内。 (2)上报方式书面形式。紧急抢救患者启动应急抢救流程，立即口头报告护理部。 (3)上报内容包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、生命体征、一般情况、上报时问。 2、压疮患者上报制度 患者入院时带有压疮或患者病情重、体质虚弱、恶病质等，有可能形成压疮者，均需填写压疮发生不可避免压疮上报表上报护理部 (1)上报时间：患者入院时带有压疮，于24小时内上报。 患者有可能形成压疮，科室护士长组织科室人员首先进行评估，评估分值达到上报分值时填写不可避免压疮上报表上报护理部。 (2)上报形式：书面形式。 (3)上报内容：不可避免压疮上报表上各项内容。 二一三、压疮评估制度 l、定义 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 2、好发部位 压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时：好发干枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆，膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰，女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。 坐位时：好发于坐骨结节，肩胛骨、足跟等处。 3、高危人群 易发生压疮的高危人群包括：老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服闹镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者：大小便失禁患者；因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。 4、危险因素 易发生压疮的危险因素包括：活动受限：体温升高；意识状态改变或感觉障碍，应用矫形器械，营养不良或水代谢紊乱，药物影响；皮肤受潮湿刺激：全身缺氧。 5、压疮分期 (1)淤血红润期(i期) 为压疮初期局部皮肤受压。出现暂时血液循环障碍，表现为红肿，热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。 (2)炎性浸润期(ii期)红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤固水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后可见潮湿红润的创面，患者有疼痛感。 (3)浅度溃疡期(期) 表皮水泡遥渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。 (4)坏死溃疡期(iv期) 为压疮严重期。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味，感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼，常有潜行或窦道；严重者可引起骨髓炎、脓毒血症或败血症，危及患者生命。 (5)不可分期 缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或和焦痂(黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色)所覆盖。除非彻底清除坏死组织或和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂(干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感)相当于机体的“天然(生物学的)保护屏障”，不应该被清除。 6、压疮危险因素评估及上报 (1)患者入院后，针对第3、4条中的“高危人群”和存在“危险因素”的患者，责任护士使用压疮危险因素评分表对患者进行评分，评分l 2分属压疮发生高度危险患者，需填写不可避免压疮上报表，护士长签名后上报护理部。 (2)符合难免压疮的患者，由主管护士填写不可避免压疮申报表*，护士长签名后上报护理部， 7、压疮伤口评估 评估内容： (1)伤口大小：(长宽)可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。 (2)深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳皮肤表面卫起点到止血钳头的距离。 (3)潜行深度：测量耐将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面早起点到止血钳头的距离。 (4)组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织，表皮增生、伤口组织周围硬度。 (5)渗出液：粉红血性、黄色澄清，黄脓、绿黄脓或褐色。气味有 无味、臭味。 (6)伤口周围皮肤或组织：正常、泡白，粉红，深红、紫色黑色。二一四、压疮预防制度 用压疮危险因素评分表对高危患者进行评估后，对具有发生压疮危险的患者，应采取如下预防措施： l、保护皮肤，避免局部长期受压。 建立翻身卡，鼓励和协助患者q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免翻身、搬运时对患者拖，拉、推、拽，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30。，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。 2、保持患者皮肤清洁、避免局部剌澈。 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精的用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。 3、促进皮肤血液循环。 可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。 4、改善机体营养状况。 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白，高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 5、健康教育。 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。 6、对已发生压疮的患者和用压疮危险因素评分表对患者进行评分l 2分的高度危险患者，按要求应实施压疮传报、登记追访等工作。二一五、压疮传报制度 l压疮传报指征 (1)未发生压疮但危险因素评分达到传报分值 (2)院外带入压疮 (3)难免压疮。 (4)院内发生的压疮 2、压疮预肪、预报流程及职责 (1)护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院，转入或发生压疮24小时内填写不可避免压疮上报表由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至夜查房护士长处。详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等(转入，大手术患者需陪送护士确认签字)及创面处理方法。 (2)采取适当护理措施并做好相应记录 1)保持床单位清洁、干燥，平整 2)保持皮肤清洁干燥 3)落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡(若患者成家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录)：翻身记录应能体现02h翻身按摩或抬臀情况。 4)正确处理剖面 5)对院内不可避免压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生压疮危险者，应积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。 (3)做好皮肤情况交接班。 1)记录频率：i级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录，ii、iii级护理的患者皮肤情况则每周至少记录1坎，患者如有换药，及时撰写。 2)记录内容：皮肤目前情况或皮损部位、范围，程度、深度及处理方法。 (4)及时在压疮迫访表登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知护士长。 (5)未及时上报者按护理部相关规定对个人，护士长及科室进行相应的处罚。二一七、预防患者滑倒管理制度 1、卫生员在清理地面卫生时，必须要有防滑倒的警示标识，且尽量保持患者高峰期司地面干净、无水，防止患者滑倒。 2、全院职工发现患者有滑倒、晕倒情况时必须及时扶助，护送到就诊科室，井及时与家属取得联系。 3、各走廊、卫生问、洗漱间有防滑的标识。 4、危重患者外出检查医护人员必须陪送。二一八、患者跌倒、坠床防范制度及措施 1、患者跌倒、坠床防范制度 (1)入院指导明确，让患者熟悉床单位和病房的设置，知道如何得到援助；通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统，指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。 (2)加强安全意识，及时发现和评估存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括： 1)意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者； 2)体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅的患者，生活不能完全自理且无专人看护的患者，年老和婴幼儿无约束带或约束无效的患者； 3)服用特殊药物(镇静剂、降压药等)、近期有跌倒史(一周内)、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者： 4)病室或冼漱间地面潮湿或有积水未设防滑标志等； 5)患者穿的鞋底易滑、跌等 (3)对具有跌倒，坠床等危险因素的患者，护士应对患者或家属进行安全教育并采取相应防范措施。 (4)对具有跌倒、坠床等危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。 (5)对于有意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床档且固定好：对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束但要注意动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤 (6)提供光线良好的活动环境，夜晚巡视高危患者时，