支气管肺泡灌洗和透壁肺活检ppt.ppt

支气管肺泡灌洗和透壁肺活检 北京大学第一医院呼吸内科张红 BALF操作 小心地将支气管镜的顶端嵌入段或亚段的开口内防止大气道分泌物混入避免灌洗液的外溢避免对支气管粘膜的损伤 反复注入生理盐水并回吸快速注入 立即回收负压50 100mmHg4 储存 为什么要做 液体来源 如何处理 真实意义 操作简单 液体用量分次量总量 KellyCA KotreJC WardC HendrickDJ WaltersEH Anatomicaldistributionoffluidatbronchoalveolarlavage Thorax1987 42 625 9 20mlof5 iopamidolinsaline 60mlx3灌洗液 亚甲兰 99mT分别标记第1 2管2管 含24 1管成分3管 8 1管成分 16 2管成分 DuddridgeM Assessmentofmixingbetweensequentialaliquotsduringbronchoalveolarlavage Thorax1988 43 822 3 回收液体 是否获得了肺泡的标本 8ILD 9对照 240ml灌洗液1 先后分两份ILD组后半部分回收细胞数 中性 淋巴比例均高后半部分BALF细胞活性好2 1DohnMN Effectofchanginginstilledvolumeforbronchoalveolarlavageinpatientswithinterstitiallungdisease AmRevRespirDis1985 132 390 2 2KellyCA Assessmentofpulmonarymacrophageandneutrophilfunctioninsequentialbronchoalveolarlavageaspiratedinsarcoidosis Thorax1988 43 787 91 WaltersEH GardinerPV Bronchoalveolarlavageasaresearchtool Thorax1991 46 613 618 生理盐水用量 气道疾病 肺实质疾病 总量通常100 300ml灌入液量影响回收液的细胞成分足够液体方可反映肺泡细胞成分我们使用100ml 每次用量 20 50ml量多有助于获得远端呼吸性细支气管和肺泡水平的样本分流量增加 缺氧重我们使用20ml 部位选择 首先对支气管进行全面检查部位选择 局限性病变 病变部位 新出现或逐渐进展的浸润影弥漫性病变 非下垂部位最常选择右中叶 左舌叶上叶尖段 前段下叶回收率低双侧灌洗提高某些病原微生物的检出率 肺孢子菌 CMV 回吸压力 50 100cmH2O过大可造成远端的气道塌陷气道粘膜的损伤影响支气管肺泡灌洗液 BALF 的成分 最初的20ml是否应弃去最初的一管主要代表大气道的成分可能有气管镜工作管道内分泌物或药物的污染可以弃去或单独分析我们的做法 量少 对整个结果的影响不大 没有弃去 BALF中细胞是有活性的 为保持活性 减少贴壁硅化的玻璃容器或塑料容器收集4 保存立即送检 合格的BALF标本BALF中没有大气道分泌物的混入回收率大于40 存活细胞占95 以上 红细胞小于细胞总数的10 5 上皮细胞小于总数的3 涂片细胞形态完整 无变形 分布均匀 BALF的检查包括细胞计数和分类计数 细胞可作细胞学和免疫组化分析 单克隆抗体技术进行淋巴细胞亚类分析 细菌学检查较PSB取样范围广是PSB微生物量的5 10倍对灌洗液的非细胞成分进行生化等检查 BAL并发症 低氧 PaO2减低20 mmHg增加气管镜的操作时间发热 局部细胞因子释放胸膜性胸痛出血 咳嗽没有证据导致感染播散并发症发生频率与使用液体量和疾病有关 即使血小板减少和机械通气病人 行BALF也是安全的单纯BALF引起出血并发症 1 呼吸衰竭 1 6 总的不良反应发生率 3 干扰因素 在支气管肺泡灌洗液的分析中 有许多复杂的干扰因素 影响标本的代表性年龄 吸烟史 用药史灌洗技术等气道上皮的损伤 引起包括中性粒细胞和红细胞数量增加液体的回收量和细胞的活力灌洗液的保存灌洗液的处理 应用 弥漫性间质性肺疾病的诊断临床上诊断困难 病理 临床 综合分析BALF分析能明确诊断或者高度提示某种疾病 且比肺活检等危险小提高人们对弥漫性间质疾病的发病和预后的认识仅凭BAL特异性诊断的疾病很少 淋巴细胞增高 结节病 过敏性肺炎 结核或病毒感染Drent等人的研究显示 BALF淋巴细胞单独增高提示结节病 如果淋巴细胞和肥大细胞同时增高则提示过敏性肺炎 CD4 CD8比值 3 5 多患有结节病BALF中淋巴细胞百分数大于28 提示预后较差 CD4 CD8比值可以预测疾病在不治疗情况下的发展和治疗的反应 中性粒细胞增高 IPF ARDS 胶原血管病 细菌性肺炎IPF中70 90 中性粒细胞增高40 60 嗜酸细胞增高10 20 淋巴细胞数增高嗜酸性粒细胞增加 嗜酸细胞肺炎Churg Strauss综合征过敏性支气管肺曲霉菌病药物诱发的嗜酸细胞肺反应 2020 3 16 25 可编辑 感染性疾病 常规进行的支气管分泌物细菌培养较无创方法无明显优势由于肺部感染的细菌谱改变 无创方式不能满足精确诊断的需要免疫抑制病人快速增加 移植 AIDS 出现大量多种病原菌所致的致命性肺炎细菌学肺炎诊断困难 尤其是ICU BAL优势 获取肺泡标本某些感染主要局限于肺泡 如PCP不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染BALF适用于所有微生物学检查量足够多较保护性毛刷取样范围广 是PSB微生物量的5 10倍 经验性抗生素应用亦有风险 VAP病人有抗生素使用史的死亡率高对没有依据的肺炎进行抗生素治疗可能导致病人患更严重的肺炎耐药菌的传播同时影响其它病人除外肺部感染 可以寻找其他部位的感染 Rello J 1993 Impactofpreviousantimicrobialtherapyontheetiologyandoutcomeofventilator associatedpneumonia Chest104 1230 1235 免疫抑制病人 气管镜最常使用的第五类人常伴有多种疾病 无法进行刷检和TBB 仅能行BALFBALF可使55 免疫抑制合并感染的病人得到确诊 BALF诊断率较高的感染性疾病 PCP 95 结核 90 侵袭性曲霉菌病 75 CMV 64 CAP 只用于经验治疗失败者主要作用在于除外新生物阻塞阴性是否能除外感染 同时进行双侧BALBAL TBLB减少假阴性 假阴性 回收量不足 尤其是下叶或存在气道塌陷 此时是稀释的气道分泌物 并非肺泡成分抗生素使用 抗生素使用 3天 出现发热 新浸润 气管镜阳性率高上气道污染 减少吸引嵌严 保证回收率 减少周围气道分泌物的污染 ICU应用 ICU插管病人很快出现G 杆菌定植 但仅有 1 3出现肺炎诊断VAP需得到无上呼吸道污染的下呼吸道 肺泡 呼吸性细支气管 标本 ICU中的BAL 鉴别ARDS的病因估计预后 中性粒细胞比例高预后差巨噬细胞高预后好 其它非感染性疾病 炎症性疾病肺泡内有激活的炎症细胞和炎性介质炎症 气道壁重塑同时进行BALF反映肺泡的炎症细胞和可溶性炎性介质可溶性成分可能来源于被动漏出 主动转运和局部产生等 从下呼吸道测出的细胞因子和生物活性介质不断增多 但还未能应用于临床 主要包括蛋白质如细胞因子和免疫球蛋白 表面活性物质样脂质和磷酯 补体和酶等 由于在灌洗的操作中上皮细胞衬液的稀释作用无法预计 而且没有关干扰因素矫正的满意的参考标准 定量分析很困难 BALF 操作简单 容易耐受注意细节 改善标准化 信息量大 是了解肺泡内环境的窗口 TBB 获得肺泡和支气管周围组织的样本通过撕裂获得较大组织 而非单纯切割取材部位和数量较样本大小更重要可用于特殊染色 除外感染组织培养非感染性疾病的诊断 部位选择 下叶弥漫病变 下叶 气胸发生率低局限病变 病变部位气管镜卡在所要取活检的段或亚段预防气体栓塞保持病人舒适随时准备防止血液流至其它支气管 技术 活检钳闭合 有工作管道深入 直至有阻力或病人有疼痛感觉退回1 2cm 张开略向前并闭合 获得活检组织呼吸配合 张开活检钳 病人深呼吸呼气末关闭活检钳 适应症 肺癌 原发外周性肺癌或转移癌阳性率报道变化大 30 80 肿物6cm阳性率低与肺门距离原发较继发阳性率高 标本量 有研究 直到第6块 随着取样增加 阳性率增加也有人认为4块就够了较气管内可见肿物需更多取样 感染 不同人群应用价值不同尤其是非普通细菌性感染 上气道污染 不适于一般细菌感染 痰菌阴型的肺结核 球孢子菌病曲菌生长在血管周围 阳性率20 50 CMV诊断率低肺孢子菌肺炎诊断率90 95 弥漫性肺间质疾病 可诊断 结节病 肺泡蛋白沉着症 Goodpasture综合征 Wegener肉芽肿 嗜酸性粒细胞肉芽肿结节病 4 6块组织 诊断率达97 非特异性肺炎和纤维化过程无法精确分类 活检组织太小 75 没有特异诊断的病人过程良性 透视引导 英国研究 透视下气胸发生率1 8 盲取2 9 另有研究 盲取气胸率60 透视减少局限性病变透视增加诊断阳性率 弥漫性病变不需透视引导 TBB不良反应发生率较常规气管镜增加20余倍 0 12 2 7 死亡率增加3倍 0 04 0 12 气胸发生率 3 但机械通气增加气胸的危险 8 14 致命性出血罕见 并发症 尿毒症增加出血机会 45 出血出现在尿毒症病人影响血小板功能肌苷 3mg dl 相对禁忌血