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HIV的职业暴露与预防 Post ExposureProphylaxis PEP 龙山县人民医院季利娟 25种指征性疾病 HIV相关的脑病由单纯疱疹病毒感染所致的慢性口腔溃疡 病程大于一个月 或支气管炎 肺炎及食道炎弥漫性或肺外的组织胞浆菌病慢性肠道孢子球虫病 病程大于一个月 卡波济肉瘤伯基特淋巴瘤免疫母细胞型淋巴瘤 职业暴露定义 指在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中 意外地HIV暴露 从而具有被艾滋病病毒感染的可能的任何情况 HIV暴露 的定义 经破损皮肤 如被针头刺伤及其它尖锐物割伤等 粘膜及非完整皮肤 如皮肤擦伤 挫伤或炎症性破损 接触具有潜在的HIV感染性的血液 组织 病毒提取物或其他体液 危险的体液 血液 胸腹水 脑脊液 关节腔液 心包液 羊水 精液 阴道分泌物 病毒提取物 无危险性的体液 鼻腔分泌物 唾液 汗液 泪液 尿液 粪便 呕吐物 HIV职业暴露的危险性和可能性 健康工作者被HIV感染的危险性是存在的发生率却是很低的 HIV职业暴露的危险性和可能性 它取决于接触的性质接触物的多少在接触物中所含HIV的浓度等 HIV职业暴露的危险性和可能性 一项研究资料显示 共有6135例健康工作者被HIV污染的针头刺伤后 其中被感染者20例 HIV感染率为0 33 1 1143例粘膜表面暴露 其中1例被感染 感染率为0 09 2712名皮肤暴露无一例感染发生 HIV职业暴露的危险性和可能性 1997年7月为止 在美国总共有52名健康工作者因职业暴露而感染HIV 另有114名健康工作者有可能职业性地感染HIV 因为后者感染HIV与职业性暴露没有确定的前后发生关系 HIV职业暴露的危险性和可能性 在HIV感染者的护理中 医务人员的风险明显较高 特别是针刺伤 是一个重要的危险根源 在被确认的52例健康工作者之中 最主要的职业是护士和实验室技术员 除外三名实验室人员是暴露于HIV病毒培养以外 全部是由于血液或体液 到现在为止 外科医生和被缝合针刺伤没有发生肯定的的HIV血清学转换 HIV职业暴露的危险性和可能性 1999 2002年全球共报告6例明确的和18例可能的HIV职业暴露后感染 其中法国 可疑2例德国 明确2例 可疑7例英国 可疑7例美国 明确2例 可疑2例澳洲 明确1例巴西 明确1例特立尼达和多巴哥 可疑1例From TomkinsSetal OccupationallyacquiredHIV internationalreportstoDecember2002 EurosurveillanceWeekly 10 10 March10th 2005 HIV职业暴露的危险性和可能性 HIV约0 3 HCV约3 0 HBV约30 HIV职业暴露的危险性与高危人群 暴露后的感染率经破损皮肤暴露 0 33 0 2 0 5 经粘膜暴露 0 09 0 006 0 5 高危人群 所有接触病人及其血液 体液的人员 医生 护士 实习学生护工 志愿护理人员实验室人员 检验检疫人员 密切接触者 暴露后感染的影响因素 病人血液的量 暴露器械带有看得见的污染血液 刺伤的深度 较深的伤口 针头的使用情况 直接穿刺病人静脉和动脉的空心针头 暴露源与被暴露者暴露源来自于晚期HIV感染者 病毒载量 1 500copies ml 被暴露者的低免疫水平 理论研究 用猴免疫缺陷病毒 SIV 对猴子进行粘膜暴露24小时后 SIV感染暴露区域的树枝状细胞24 48小时后 SIV进入暴露区域的淋巴结5天后 可在外周血检测到SIV用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猴暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染暴露后48 72小时内治疗就无法完全预防SIV感染暴露后治疗仅持续3 10天也无法完全预防SIV感染因此 暴露后尽快应用ART抑制靶细胞和局部淋巴结中的病毒复制 就可能防止或抑制全身感染 职业暴露后处理原则 急救 刺激出血 应实行急救 如有伤口 应轻轻挤压 使其尽量挤出血液 用肥皂水或清水冲洗 受伤部位的消毒 伤口应用消毒液 如75 酒精 0 2 次氯酸钠 0 2 0 5 过氧已酸 0 5 碘伏等 浸泡或涂抹消毒 并包扎伤口 暴露的粘膜 应用清水或生理盐水冲洗干净 眼睛溅入液体 生理盐水冲洗10分钟以上 避免揉擦眼睛 报告与保密 本着自愿的原则可通知其上级 以获得正确的处理 每一个得到信息的机构或个人应严守秘密 报告与保密 主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料 时间 地点 污染部位 伤口类型 深浅 大小 有无出血 污染物的情况 如 HIV的血液 HIV培养液等 如可能 获悉病人的血浆病毒载量 是否接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的 风险的评估 由专业人员进行风险的评估后 以决定是否进行药物预防和使用何种药物 职业暴露后的预防 Post ExposureProphylaxis PEP HIV感染的评价和处理方案 危险程度的评估 暴露源危险度的分级 低传染性 病毒载量水平低 无症状或高CD4水平 高传染性 病毒载量水平高 AIDS晚期 原发性HIV感染 低CD4水平 暴露源情况不明 暴露源所处的病程阶段不明 暴露源是否为HIV感染 以及污染的器械或物品所带的病毒含量不明 2020 3 16 23 可编辑 危险程度的评估 暴露程度分级 一级暴露 暴露源为体液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜 但暴露量小且暴露时间较短 二级暴露 暴露源为体液或者含有体液 血液的医疗器械 物品 暴露类型为暴露源沾染了不完整的皮肤或粘膜 暴露量大且暴露时间较长 或暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤 但损伤程度较轻 为表皮肤擦伤或针刺伤 非大型空心针或深部穿刺针 三级暴露 暴露源为体液或含有体液 血液的医疗器械 物品 暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤 但损伤程度较重 为深部伤口或割伤物有明显可视的血液 步骤1 确定暴露级别 ExposureCode 步骤2 确定HIV暴露源头严重程度 步骤3 根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案 暴露级别感染源级别预防性用药推荐处理方案11不一定使用PEP 可由职业暴露者本人根据利害比较作出决定12使用基本用药程序21使用基本用药程序22使用强化用药程序31或2使用强化用药程序原因不明原因不明使用基本用药程序 药物预防的益处 使用AZT预防职业暴露后的传播下降79 目前推荐更积极的药物预防措施 药物预防 药物的选择AZT是唯一已被证明可以减少针头刺伤后HIV感染发生的药物 如果服药者不能耐受AZT的毒副作用 可选用d4T AZT加3TC与单用AZT相比 其具有更强的抗病毒活性 而且3TC的耐受性很好 一般不会增加预防治疗的毒副作用 故这一组合更具合理性 药物预防 推荐方案两种药物 AZT 3TC 三种药物 AZT 3TC PI 逆转录酶抑制剂联合蛋白酶抑制剂具有更强大的抗病毒活性 并且可以防止因污染源中的病毒对3TC或 和AZT耐药而发生的治疗失败 至于选择何种蛋白酶抑制剂 在美国经常是选择Indinavir Nelfinavir 药物预防 基本用药方案 AZT 3TC首选组合ddI d4Td4T 3TC强化用药方案 AZT 3TC IDV首选组合基本用药方案 EFV 耐PI 基本用药方案 ABC PEP的临床疗效 职业暴露预防的回顾性调查使用NRTI进行PEP 可以减少暴露后感染后感染约81 43 94 美国医院的PEP情况报告 资料源于CDC统计的47家医院 1996 2000年 共有11784例的医务人员职业暴露HIV 暴露源 6 707例 63 使用PEP处理 其中54 用药超过20天 46 使用二联治疗54 使用三联及三联以上治疗HIV 暴露源 74 8720例 HIV 暴露源 20 2357例 PEP的失败报告 1998 2000年发表的文章至少有21例的PEP失败报告用药情况16例使用单药治疗 AZT 2例使用二联治疗 AZT ddI 3例使用三联以上治疗失败原因病毒出现耐药突变PEP开始时间延迟或持续时间较短含有高浓度病毒的暴露物 病毒提取物 空心针头 药物预防 何时服药 越快越好最好在意外事故发生1 2小时之内 药物预防 动物实验显示 预防用药的时间推迟至24 36小时之后将无预防作用 美国CDC仍推荐 高危的职业性暴露后1 2周仍应该预防用药 每种药的详细用法和注意事项见药品说明书或咨询有关专家 妊娠期间用药的安全性 育龄妇女使用AZT作为预防用药期间 应避受或终止妊娠 有动物实验表明AZT可使怀孕的小鼠增加癌症的危险性 尽管在人体上无相似的毒性证据 在妊娠期间服用3TC和Indinavir 它们的安全性报告是很少的 疗程 目前尚无公认的疗程一般为四周 监测 HIV抗体的监测应在暴露发生后0周 6周 12周和6个月进行 如有必要可检测P24抗原和病毒载量 HIVRNA PCR第4天阳性率70 第7天达90 监测还应包括对所用药物不良反应的监测 如血常规 肝肾功能等 临床医护人员安全防护措施和要求 只要遵守消毒隔离常规 一般是安全的有皮肤破损 渗出性的损害 湿疹 则不宜参加直接的医护工作锐器刺伤的皮肤损害 是传播HIV的最常见形式 临床医护人员安全防护措施和要求 保护屏障 A 手套 B 口罩或防护镜 C 穿隔离衣和围裙手 A 破损皮肤 防水绷带包扎 B 洗手锐器 A 防锐器的损伤 B 注射器和针头的应用 处理 C 采血用蝶形真空针具 各种医疗操作时的安全防护要求 注射 穿刺和静脉切开 A 手套 口罩 防护镜 隔离衣 B 减少血液 体液的流出 酒精棉球压住伤口 C 锐器的注意事项和处理有创操作 根据手术的种类 时间长短 3H 失血程度 300ML 所需的引流来考虑 A 两副手套 B 口罩 防护镜 C