机械通气临床应用指南.ppt

机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会 人工气道的选择 人工气道的管理 无创正压通气 脱机指南 机械通气目的和应用指征 人工气道的选择 人工气道的选择 推荐意见1 机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管 D级 人工气道的选择 推荐意见2 短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开 C级 Tracheostomyinthecriticallyillpatient who when andhow MichaelZetal ClinPulmMed 2006 13 111 120 越来越多的研究倾向于无需到21天后 2周内可考虑气管切开 MichaelZetal ClinPulmMed 2006 13 111 120 人工气道的管理 人工气道的管理 推荐意见3 有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测 C级 维持高容低压套囊压力在25 30cmH2O 高容低压套囊不需要间断放气 高容低压套囊不需要间断放气 人工气道的管理 推荐意见4 有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引 B级 声门下吸引subglotticsecretiondrainage SSD 人工气道的管理 推荐意见5 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置 但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化 C级 气道湿化加热湿化器热湿交换器 人工鼻 加热湿化器 热湿交换器 人工鼻 不论何种湿化 都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度 相对湿度100 以更好的维持粘膜细胞完整 纤毛正常运动及气道分泌物的排出 降低呼吸道感染的发生 人工气道的管理 机械通气目的和应用指征 机械通气目的和应用指征 推荐意见7 严重呼吸功能障碍时应及时实施机械通气 E级 机械通气目的和应用指征 推荐意见8 在出现致命性通气和氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 E级 机械通气的相对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者肺大疱和肺囊肿低血容量性休克未补充血容量者严重肺出血气管 食管瘘 机械通气目的和应用指征 推荐意见9 在应用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾病 治疗效果 预后和撤机的可能性 E级 无创正压通气 无创正压通气 NPPV 推荐意见10 具有呼吸功能不全的表现 并且无使用NPPV的禁忌症均可试用NPPV E级 无创正压通气 NPPV 推荐意见11 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段 A级 无创正压通气 NPPV 推荐意见12 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV B级 无创正压通气 NPPV 推荐意见13 应用NPPV1 2小时病情不能改善应转为有创通气 E级 脱机指南 脱机指南 推荐意见14 机械通气大于24小时 脱机失败的患者应尽快寻找失败的原因 B级 常见的原因神经系统呼吸系统心血管系统心理因素 脱机指南 推荐意见15 导致机械通气的原因祛除和病情稳定后应开始进行脱机的筛查试验 A级 筛查试验包括下列四项内容导致机械通气的病因好转或去祛除氧合指标 PaO2 FiO2 150 200 PEEP 5 8cmH2O FiO2 0 4to0 5 pH 7 25 COPD病人 pH 7 30 PaO2 50mmHg FiO2 0 35 筛查试验包括下列四项内容血流动力学稳定 没有活动的心肌缺血 临床上没有显著的低血压 不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺 5 10ug kg min 有自主呼吸的能力 脱机指南 推荐意见16 通过筛查试验的患者 应进行自主呼吸试验 SBT A级 自主呼吸试验T 管试验CPAP5cmH2OPSV 自主呼吸试验期间呼吸频率 潮气量 浅快指数 应 105呼吸频率应 8或 35次 分自主呼吸潮气量应 4毫升 公斤心率应 140次 分或变化 20 没有新发的心律失常氧饱和度应 90 SBT成功的客观指标血气指标FiO2 40 SpO2 85 90 PaO2 50 60mmHgpH 7 32PaCO2增加 10mmHg SBT成功的客观指标血流动力学稳定HR 120 140次 分HR改变 20 收缩压 180 200并 90mmHg血压改变 20 不需要用血管活性升压药 SBT成功的客观指标呼吸RR 30 35次 分RR改变不 50 SBT失败的主观临床评估指标精神状态的改变 例如 嗜睡 昏迷 兴奋 焦虑 出汗呼吸做功增加的表现 使用辅助呼吸肌 胸腹矛盾呼吸 脱机指南 推荐意见17 对通过SBT的患者应评估气道开放程度和保护能力 B级 气道开放程度的评价 机械通气时 把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏 可以用来评估上气道的开放程度 气囊漏气试验 气道保护能力对拔管成功是至关重要的 对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度 过多的分泌物和吸痰的频率 2小时 次或更长 脱机指南 推荐意见18 未通过SBT的患者 应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式 并查找SBT失败的原因 原因纠正后 SBT应每24小时进行一次 A级 SBT失败后应立即寻找原因镇痛 镇静剂的合理应用血容量情况支气管扩张剂心肌缺血 没有必要一天内多次反复的进行SBT 脱机指南 推荐意见19 术后病人应使用镇痛 镇静治疗方案和计划性呼吸机撤离方案 A级 脱机指南 推荐意见20 长期机械通气患者应采