新生儿酸中毒.doc

.新生儿酸中毒引言酸血症在新生儿中普遍存在，尤其是在早产儿或有围产期窒息史的新生儿。当发现患儿存在酸血症时，必须进一步区分其是呼吸性、代谢性或者混合型，伴有PaCO2升高者为呼吸性酸血症，PaCO2正常但碱剩余负值增大者为代谢性酸血症，二者同时存在者则为混合型。早产儿代谢性酸中毒与低氧血症、低血压、组织灌注不足、贫血、感染或败血症以及呼吸窘迫等有关。摄入高蛋白或氨基酸的早产儿可出现晚期代谢性酸中毒。这种情况还可能会由于近曲小管对碳酸氢根重吸收的减少或者碳酸氢根的基础分泌降低儿加重。该指南主要处理产后酸中毒。参照复苏后酸中毒。发病率及危险因素Goldaber1对30000例分娩过程顺利的新生儿进行研究发现：有11.7%（3506例）的患儿脐带血pH 7.2者，1.6%（472例）pH 7.1，0.3%（87例）pH 7.0 。但是，在KGV医院出生的新生儿的产后性酸中毒发生率的相关记录并不完善（足月儿的资料相对缺乏）。在该院出生的不同胎龄的早产儿生后48小时酸中毒的发生率分别为：胎龄（周）pH 7.20-10232518%26%262728%19%282911%14%新生儿酸中毒的主要病因：l 围产期窒息l 脓毒症l 呼吸窘迫l 血容量不足l 低心输出量及组织灌注不良l 体温过低l 贫血l 经肾脏碳酸氢盐丢失l 心力衰竭/先天性心脏病l 遗传代谢病结局及影响酸中毒与新生儿期急性生理功能紊乱以及远期的神经发育异常有关。但是，酸中毒到底是上述异常的根本病因还是仅仅与此相关尚不确定。下列情况已被证明与酸中毒有关：近期影响:窒息后酸血症会抑制肺泡表面活性物质的生成2,3，并且会增加肺血管阻力4。一项以狗为对象的动物实验6显示，pH7.15与心肌收缩力5及膈肌兴奋性降低有关。小于32周早产儿脑电图记录的脑功能异常与酸中毒有关7。氢离子可以引起胆红素沉积。因此酸中毒可以加重核黄疸。治疗高胆红素血症时应该考虑到这一点。远期影响:有证据表明，新生儿酸中毒与围产期窒息包括HIE引起的终末器官损伤有关。被Goldebe1纳入研究的30000名婴儿中，直到pH 7.05时，新生儿死亡和惊厥的发生率才有所增加。另外，在pH7.05和pH7.00时，病因不明的新生儿惊厥的绝对发生率分别为1.1及9.2。死亡率则分别增加至1.1和8。在早产儿，超低出生体重儿脐动脉血的低pH值与后期的神经发育异常结局有关8。诊断酸碱状态的判断：l 动脉血气可以通过分娩时结扎脐动脉、脐动脉置管，或者生后外周动脉置管、外周动脉穿刺等方式采取血标本。l 毛细血管血气可以准确测定pH值，但对PCO2和动脉PO2的预测不够准确，故对其结果应谨慎9。必须确认酸中毒是伴有PaCO2升高的呼吸性酸中毒，还是PaCO2正常但碱剩余负值增大的代谢性碱中毒，或者是两种情况并存的混合型酸中毒。不同类型酸中毒的血气分析结果:l 呼吸性: pH, PaCO2，伴HCO3l 代谢性: pH, 碱剩余负值l 混合型酸中毒: pH, PaCO2伴碱剩余负值（此型在早产儿最常见）l 代偿性呼吸: pH基本正常, PaCO2, 碱剩余伴HCO3基本正常l 代偿性代谢:pH基本正常，PaCO2, 碱剩余负值伴HCO3确定酸中毒的基本原因可借助：l 病史胎儿窘迫、脓毒症危险因素、早产儿l 体格检查呼吸窘迫、心脏疾病、外周灌注不良、贫血貌、低血压、异常气味（遗传代谢病）l 借助血清Na, K, Cl,以及碳酸氢根水平确定阴离子间隙：AG= (Na + K -Cl +HCO3)l 根据血乳酸水平确定是否乳酸酸中毒l 代谢屏障（肾小球滤过屏障）:尿液和血清氨基酸和有机酸水平l 血液分析感染、贫血l 血培养败血症l 超声心动图低心输出量干预措施呼吸性酸中毒应该通过调节通换气功能来纠正。调节通换气的目的是维持正常的动脉二氧化碳分压（PaCO235-45mmHg）应该。使用碳酸氢钠治疗高碳酸血症患儿可能会使原有的高碳酸血症恶化，同时会增加脑部的酸中毒（来自Howell10评论动物和成人的相关数据）。代谢性酸中毒的纠正则更多考虑其基础病因。治疗代谢性酸中毒时应避免出现低碳酸血症。l 碳酸氢钠:如果婴儿pH7.20并且存在代谢性酸中毒时应考虑使用碱剂处理( pH伴碱剩余)。使用碱治疗早产儿呼吸窘迫的证据是模棱两可的。一些研究试图了解治疗婴儿早期酸中毒通常（pH7.25）合并RDS的效果，但结果却不尽相同11, 12, 13。纠正严重的酸中毒是否能够改善预后？目前尚无这方面的随机试验研究。碳酸氢钠治疗给药时间应大于30-60分钟。Sinclair 11 对碳酸氢钠快速给药（5分钟）与缓慢给药（超过24小时）进行了对比研究并发现了一个趋势：快速给药组死亡率增加而在纠正pH值的时间上无任何优势。根据经验，快速输注碳酸氢盐可导致脑室内出血14,15,16（非随机研究），动物数据也表明快速输注碳酸氢盐具有有害影响（Howell 10），故应尽可能避免快速输注碳酸氢盐。l 碱化的全静脉营养：碱剩余5的婴儿的全胃肠外营养液中应该添加醋酸。对于晚期代谢性酸中毒婴儿，应用碳酸氢钠相对于生理盐水可获得较好的体重增长和较高的氮吸收17，此外，在早产儿的全胃肠外营养中加用醋酸可以降低酸中毒的严重程度和减少高氯血症的发生18。l 碳酸氢钠复苏:见“复苏”。l THAM (三羟甲基氨基甲烷):THAM在澳大利亚是不允许使用的。此碱具有不引起高钠血症和高碳酸血症的潜在优势。但是它相对于等克分子数的碳酸氢钠具有较高渗透压负荷，还可以抑制通气和引起低血糖。目前尚未进行相关的随机试验。如果决定用碱来纠正代谢性酸中毒，碳酸氢钠的用量可用下式求得。切记：反复输注碳酸氢钠会引起高钠血症，所以应予半校正，必要时重复进行。将8.4碳酸氢钠用注射用水50:50稀释就可得到4.2的碳酸氢钠溶液。半量纠正:4.2%