医院ICU目标性监测感染病例登记表.doc

袃ICU患者医院感染监测登记表节ICU床号住院号姓名性别年龄岁腿入院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日住院天数：_天芈入ICU日期：_年_月_日出ICU日期：_年_月_日住ICU天数：_天袆转入ICU科室_转出ICU科室_莁入院疾病诊断：1_2_3_薀ICU疾病诊断：1_2_3_螆疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡蚅医院感染诊断：1_2_（与死亡的关系：直接、间接、无关）蒁A导管相关血流感染：感染日期_年_月_日肁备蒈选蒄项薁导管类型蒂导管羆腔数蒇插管操作者蚁置管地点蕿部位蚈插管芆日期蚁拔管或转出日期羀导管留置天数荿抗感染羅非抗感染螁PICC莀其他螇单腔螃双腔袁三腔螁其他蕿麻醉师螆ICU医师羁外科医师袈内科医师羇急诊医师薅护士肀手术室艿ICU虿病房莄急诊室莄其他蚀颈内静脉膇锁骨下静脉莇股静脉蒄肘上静脉肁肘下静脉衿导管1膆导管2薄B呼吸机相关肺炎：感染日期_年_月_日蒂导管类型莇插管操作者袅置管地点蚄插管日期虿拔管日期或转出日期肈导管留置天数蚃经鼻插管螄经口插管聿气管切开蒆麻醉师螆ICU医师袄外科医师蒀内科医师膈急诊医师蒅护士袄手术室袁ICU蚆病房芄急诊室羄其他羈C导尿管相关尿路感染：感染日期_年_月_日莈导管类型肃插管操作者肃置管地点荿插管日期袆拔管日期或停止观察日期肆导管留置天数膃普通螀抗返流薈手术室护士袅ICU医师芃外科医师膁内科医师羆急诊医师薄护士莃手术室薂ICU螇病房蚇急诊室蒃其他螈出ICU时的状态：气道机械通气中心静脉尿管动脉置管其他装置葿出ICU后48h状态：气道机械通气中心静脉尿管动脉置管其他装置莅易感因素：蒃糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、腿免疫功能低下、透析、器官移植、昏迷、长期卧床、其它袇其他侵袭性操作：膄泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、薃异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它薀其他部位感染：_感染日期_年_月_日蕿病原学检验：（是否）羃1、标本名称：_细菌名称：_蚂送检日期：_年_月_日；羁2、标本名称：_细菌名称：_肇送检日期：_年_月_日；羆药敏试验结果：S:敏感I:中度敏感R:耐药螂病肈原蝿体螅名袂称葿青芇霉蒄素羂P袀氨罿苄薇西肂林芁AMP莆苯莆唑肂西蚁林膈OX肄阿莫膂西林螈/薆克拉袃维酸节AMC腿氨苄芈西林袆/莁舒巴薀坦螆SAM蚅哌蒁拉肁西蒈林蒄PIP薁哌拉蒂西林羆/蒇他唑蚁巴坦蕿TZP蚈替卡芆西林蚁/羀克拉荿维酸羅TIM螁头莀孢螇唑螃啉袁CZ螁头蕿孢螆呋羁辛袈CXM羇头薅孢肀噻艿肟虿CTX莄头莄孢蚀曲膇松莇CRO蒄头肁孢衿哌膆酮薄CFP蒂头孢哌酮莇/袅舒巴坦蚄SCF虿头肈孢蚃他螄啶聿CAZ蒆头螆孢袄吡蒀肟膈FEP蒅头袄孢袁西蚆丁芄FOX羄亚羈胺莈培肃南肃IMP荿美袆洛肆培膃南螀MEM薈氨袅曲芃南膁ATM羆庆薄大莃霉薂素螇GM蚇病蒃原螈体葿名莅称蒃妥腿布袇霉膄素薃TB薀阿蕿米羃卡蚂星羁AN左氧氟沙星LEV环丙沙星CIP复方磺胺SXT阿奇