外科部位感染的分析和预防.ppt

外科部位感染的预防 ThePreventionofSurgicalSiteInfection SSI 杨连粤中南大学湘雅医院 SSI的基本概念SSI的发病机制及危险因素SSI的预防策略 SSI的变迁 在Lister于19世纪中叶引入手术抗菌原则之前 大部分手术均会发生感染 而手术后伤口局部的红 肿 热 痛 缝线裂开 脓性分泌物渗出等则被称为 伤口感染 美国疾病控制中心 CDC 为便于院内感染的全面调查 曾将 伤口感染 统一定义为手术后伤口有脓性分泌物渗出 以区别非感染引起的局部红 肿 热 痛等1992年美国CDC更新 伤口感染 的定义 提出 手术部位感染 SSI 的概念 以区分手术切口感染和创伤性伤口感染 切口浅层组织的SSI 器官 腔隙SSI 切口深层组织的SSI SSI的分类 指术后30天内发生的感染 仅累及切口的皮肤及皮下组织 并至少符合下述条件之一者 1 切口浅层有脓性分泌物2 从切口浅层组织的液体或组织中培养出病原体3 至少有下列感染的症状或体征之一 疼痛 局部肿胀 发红或发热 切口浅层组织的SSI 指感染发生于术后30天或1年以内 有人工植入物 涉及到切口的深部软组织 如筋膜和肌层 并符合下列条件之一者 1 从切口深部流出脓液2 切口深部自行裂开或由医师主动打开 且具备下列症状体征之一 体温 38 局部疼痛或压痛3 经直接检查 再次手术或组织病理学或放射学检查发现切口深部组织脓肿或其它感染证据 切口深层组织的SSI 感染发生于术后30天或1年内 有人工植入物 涉及除手术过程中的切口 打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位 此外符合下列条件之一 1 置入器官 腔隙的引流管中有化脓性引流液体2 从器官 腔隙的分泌物或组织中培养分离出病原体3 经直接检查 再度手术 组织病理学或放射检查发现有脓肿或感染的其它证据 器官 腔隙的SSI 人工植入物指人工心脏瓣膜 人工血管 人工关节等 外科部位感染 占整个住院病人院内感染总数的14 16 院内感染的第三大原因 仅次于泌尿感染和肺炎38 的院内感染均与外科部位感染有关外科部位感染中有2 3是切口感染 其余为脏器或腔隙感染 美国国立院内感染监测 NNIS 系统 按照危险分类的SSI发生率 0 4 8 12 16 1986 90 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 年 SSIs 100手术 低危 中低危 中高危 高危 虽然外科技术的进步明显降低了外科部位感染 但其总体发生率仍然很高 美国的SSI发生率 美国每年约进行3000万例手术 其中SSI的发生率约为2 SSI为美国院内感染的第二大原因 约占院内感染总数的38 SSI患者的死亡率约为非SSI患者的2倍 每年因SSI死亡20000例以上 WoodsA Advancesinskinandwoundcare 2005 18 4 215 20 英国152家医院共计74734例手术的SSI发生率为4 22 按手术分类的SSI发生率 1997 10 1 2001 9 30 英国的SSI发生率 SurveillanceofSurgicalSiteInfectioninEnglishHospitals1997 2001 意大利的SSI发生率 MoroML etal InfectionControlandHospitalEpidemiology 2005 26 442 8 意大利31家公立医院6167例手术 SSI发生率为3 3 SSI各类型所占比例见下图 中国的SSI发生率 对我国193所医院的调查显示 总院内感染率为5 22 其中SSI是造成院内感染的第三位原因 吴安华 等 中华医院感染学杂志 2002 12 8 561 3 SSI延长了术后的住院天数 YoshinobuSumiyama SurgeryVol 61No 11999 总住院天数 日 SSI显著增加了患者的医疗费用 720000 760000 800000 840000 880000 920000 伴有SSI 不伴有SSI 2004日本临床外科学会 N 11 N 89 总住院费用 日元 外科部位感染导致 更长的住院天数更高的医疗费用医护人员的压力病人满意度下降 外科医师必须十分注意SSI的预防 SSI的基本概念SSI的发病机制及危险因素SSI的预防策略 致病菌与SSI 致病菌污染手术部位是SSI的必须前提SSI的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量 毒性 患者抵抗力 SSI的危险 导致SSI的致病菌多种多样 各手术类型和地区之间均有不同 SSI的致病菌研究 美国 MangramAJ etal InfectionControlandHospitalEpidemiology 1999 20 247 78 1986 1989 N 16 727 1990 1996 N 17 671 其他致病菌所占比例均 4 SSI的致病菌研究 中国 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肠球菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 克雷伯菌属 白色念珠菌 非白色念珠菌 占分离菌株 全国医院感染监控网收集的2971株分离菌 吴安华 等 中华医院感染学杂志 2005 15 2 210 2 抗生素的应用 针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防 将更有效地降低SSI的发生率尽管抗生素已常规应用 SSI仍具有较高的发生率 是手术所必须面对的现实危险细菌感染不是SSI发病的唯一原因 仅使用抗生素无法彻底解决SSI SSI发病机制的新观点 伤口被细菌感染需要每克组织上有10万个细菌但在异物或坏死组织存在的情况下 每克组织只需200个细菌即可造成感染 200个细菌 伤口感染 异物或坏死组织 异物或坏死组织远比细菌危险 SSI的危险因素研究 PessauxP etal ArchSurg 2003 138 314 24 4178例腹部手术 非结直肠 的患者的SSI危险因素分析 术前存在皮肤脓肿或坏死 术后腹部引流 癌症手术 术后抗凝治疗 OR 消化道存在缝线或肠道吻合口 必须重视围手术期的处理 SSI危险程度与手术类型相关 SSI发生率 普通外科手术预防SSI十分重要 2020 3 17 25 可编辑 严金燕 等 临床军医杂志 2002 30 4 39 41 国内37242例住院手术病人的SSI危险因素分析 手术时间是SSI重要的危险因素 吴睿 等 中国感染控制杂志 2005 4 4 329 30 手术操作的熟练程度与SSI密切相关 外科医生必须做到 技术精益求精重视缝合材料建议手术选用组织相容性好 可吸收的缝合材料 抗菌薇乔 胃肠手术PDSII 关腹 预防SSI的关键 SSI的基本概念SSI的发病机制及危险因素SSI的预防策略 完善的术前准备 择期手术前 如果存在手术部位以外的感染 应尽可能待此感染治愈后再行手术必要的肠外或肠内营养支持纠正营养不良充分控制糖尿病病人的血糖水平 尤其避免术前高血糖鼓励患者戒烟 备皮 WoodsA Advancesinskinandwoundcare 2005 18 4 215 20 SeropianR ReynoldsBM AmJSurg 1971 121 3 251 4 SSI发生率 术前立即剃毛 术前24小时内剃毛 术前24小时前剃毛 如果毛发并不位于切口部位或周围 不影响手术 则无需去除如确需剃除 术前立即剃毛能更有效地降低了SSI的发生危险 预防性使用抗生素 预防性使用抗生素有效地降低了SSI的发生率 GottrupF EWMAJournal 2005 5 2 11 5 切口类型 SSI发生率 常规预防性应用抗生素前常规预防性应用抗生素后 清洁切口1 2 2 清洁 污染切口6 9 3 3 污染切口13 20 6 4 感染切口40 7 1 正确把握应用抗生素的时机 2847例择期清洁和清洁 污染手术的前瞻性研究显示 早期应用 术前2 24小时 3 8 术后应用 术后3 24小时 3 3 围手术期 术后3小时内 1 4 术前应用 术前2小时内 0 6 Classen etal NEJM 1992 326 281 6 正确认识抗生素的作用 正确应用抗生素预防可以将SSI发生率降低5倍应当视为辅助预防策略抗生素不能替代精细的手术操作应当仅在术前短期应用抗生素 重视外科手术技巧 轻柔地对待组织保证有效的止血尽可能减少失活组织和异物避免意外探入空腔脏器在手术部位消灭死腔正确选用引流物和缝线 娴熟的手术操作 有利于减少组织损伤有利于减少异物残留缝线焦化组织坏死碎屑有利于缩短手术时间有利于减少术中输血 引流的问题 正确把握外科引流的适应证慎重对待 预防性引流 不必要的引流可增加SSI的风险必须放置引流时 应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流通过手术切口放置引流会增加SSI的风险应尽早拔除引流物 肝癌肝切除术后不放引流 精细肝切除技术处理好重要的管道系统肝断面缝扎彻底不留死腔 我们90年代中后期以来行包括大肝癌或巨大肝癌在内的肝切除者基本未放置引流 术后无一例发生大出血 胆漏 严重腹腔感染等 技术保证 优势 减少继发性腹腔感染避免加重低蛋白血症方便术后护理及治疗 肝断面的处理 间断交锁褥式缝合 间断对口缝合 黄汉福 孤立性巨大肝癌14 14cm 0 65Kg未放置引流 唐三平男40岁广东人22cm 18 17cm2 0kg门静脉 肝静脉癌栓右肝巨大肝癌未放置引流 姚育礼男66岁福州人孤立性巨大肝癌中肝叶切除22 17 14cm 2 1kg未放置引流 理想的手术缝线 通用性 能适用于任何外科手术 无菌性 无电解性 无过敏性及无致癌性易于操作 打结时不致松开 缝线本身不致磨损或裂开组织反应轻微 不利于细菌生长不会在组织内收缩缝合目的达到后 能被吸收而仅引起轻微反应 抗菌薇乔缝线 降低伤口缝合处的细菌污染数量降低外科部位感染的风险 世界上第一种也是唯一一种具有抗菌功能的缝线 丝线更易导致SSI 丝线可增加SSI的风险 一克组织上的细菌总量超过105时 发生外科部位感染的风险才会显著增高但在丝线存在的情况下 只要每克组织上有100个金葡菌即可造成感染 丝线的特性促使SSI的发生永久异物动物蛋白非常亲水 异物反应为细菌繁殖提供营养潮湿环境使细菌繁殖更快 胃肠手术使用丝线与可吸收线的SSI发生率比较 36 9 18 6 33 3 13 4 1期 丝线 可吸收线2期 全部可吸收线 2003年日本临床外科学会 关腹中使用吸收线和丝线缝合筋膜的对比 可吸收线丝线伤口裂开1 0 6 12 7 4 P 0 05缝线肉牙肿1 0 6 7 4 3 P 0 1缝线血肿03