2017年跌倒不良事件相关因素分析.doc

2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数科室神经内科神经外科心内科老年医学科职业病科五官科骨一科普外二肿瘤消化科感染科普外一例数333321111111发生跌倒患者年龄分析：年龄90岁以上80-89岁70-79岁60-69岁50-59岁30岁3岁例数2376111跌倒发生的地点患者跌倒发生地点卫生间10坠床5走廊2轮椅1院内1床边2跌倒患者相关疾病跌倒患者的相关疾病诊断脑梗死9高血压6冠心病4糖尿病4房颤1蛛网膜下腔出血1白内障1低钠血症1尿毒症1下肢动脉闭塞1肺癌1胃恶性肿瘤1慢性阻塞性肺疾病1颅脑外伤1住院患者跌倒发生时间分布时间例数比例白班（7:30-17:00）523%午班（12:00-13:30）29%夜班（17:00-7:30）1468%夜班17:00-7:30白 班7:30-17:00中午12:00-13:30中午2例123691254101178分析：1、 跌倒发生高危人群：老年患者（60-79岁）、内科及神经科住院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。2、 2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多，其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。3、 从时间分布来看，全天各时段都有跌倒发生，但在零点到早上七点，17:00-23:00各占7例，这两个时间段是患者起居、洗漱、如厕等活动频繁、变换体位多的时期，此阶段护理人力相对薄弱。白天14:00-16:00是发生跌倒的高发时间。4、 跌倒发生的主要原因：为起身如厕到回病房途中站立不稳，或便后起立时跌倒，而跌倒发生前，80%患者不愿意麻烦陪人，或陪人已经就位，陪人倒水，喊人，或门外等候的时间发生跌倒，因此在进行防跌倒宣教时，一定要了解老年住院患者心理变化，做到有效宣教。5、 建议：护士对跌倒安全隐患的患者筛查出了，标识牌也悬挂了，健康宣教也做了，但是缺乏对科室跌倒安全隐患患者的系统把控，因此加强夜间护士对预防患者发生的跌倒的把控非常重要，科室应将在院跌倒安全隐患的患者进行交接，夜间着重对跌倒安全隐患的患者的卫生间、病房过道、防护栏等重点巡视，也是有效预防的措施之一。需要改进的地方：因为是追溯调查，所以跌倒发生后患者/家属对此事件反应未能真实反映，对跌倒发生时患者的活动未能明确体现，患者跌倒前的评分没有体现。莱钢集团有限公司医院跌倒坠床上报表科室病人姓名病人性别病人年龄住院号入院诊断护理级别跌倒评分发生时间当事人职称工作年限事件：不良后果有无主观原因对患者病情评估不够健康宣教有或无陪护宣教有或无预见性差未采取预防措施慎独意识不强未按时巡视沟通不够责任心不强转运工具使用不当其他客观原因地面滑灯光暗物品多标识不明显或无加床床过高厕所马桶或座椅过低人力资源不足工作忙坐或躺在移动的物体上设施配备不当或故障其他病人原因家属或陪护原因依从性差饮食原因疾病原因药物原因助行器使用不当物品