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中心静脉导管血栓预防及处理 医务科2015 04 参考文献 血液净化标准操作规程 2010版 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 第2版 中国血液透析用血管通路专家共识 第1版 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成及其药物预防的研究进展中心静脉导管血栓的预防及处理中心静脉置管与深静脉血栓的关系 中心静脉导管在血液净化中的应用优点 适合于大多数病人可以在多部位留置不需要反复穿刺血管对血流动力学影响小插管的置入和更换简单易行可以使用数月 对那些需要紧急透析的病人 插管后可立即使用 不需要像AV内瘘那样等待成熟 缺点 中心静脉插管的并发症 气胸 血肿等 感染和血栓形成高发穿刺部位静脉狭窄或梗阻外表不美观 不舒适使用时间短血流速可能不足 需要延长透析时间 中心静脉导管的类型 导管的材料聚乙烯 聚四氟乙烯聚酯 聚氨基甲酸酯聚合物 硅酮聚合物等导管的弹性硬 半硬 弹性导管的长度和内径单腔 双腔 三腔使用时间临时性 长期性 血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管 也叫非隧道导管non tunneledcatheter NTC 或无涤纶套导管non cuffedcatheter NCC 或称临时导管 和带隧道带涤纶套导管 Tunneledcuffedcatheter TCC 或称长期导管 临床上必须根据患者病情 医生的水平合理选择导管 颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周 如果预计需要留置4周以上 应当采用带隧道带涤纶套导管 股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周 长期卧床患者可以延长至2 4周 2014年中国血液透析用血管通路专家共识 第1版 静脉血管通路选择 颈内静脉锁骨下静脉股静脉 无隧道无涤纶套导管标准置管方法采用Seldinger技术 大多数患者优先选择右颈内静脉置管 心力衰竭患者可以首选右股静脉置管 尽量不要在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管 置管选择次序如下 右颈内静脉 左颈内静脉 右股静脉 左股静脉 锁骨下静脉 颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前 建议胸部x光片检查确认导管位置 排除并发症 无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉 SVC 无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉 IVC 通过导丝可以进行临时导管更换 适合于临时导管感染和血栓患者 建议首先考虑原位换管 其次考虑异位换管 穿刺医师必须具有熟练掌握无隧道无涤纶套导管穿刺插管的技术 方可进行带隧道带涤纶套导管置入操作 带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是 右颈内静脉 右颈外静脉 左颈内静脉 左颈外静脉 股静脉或锁骨下静脉 注意颈外静脉走行变异较大 术前应进行超声判断 左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄 依次最后选择股静脉或锁骨下静脉的解释 我们认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导管 具有更好的通畅率和更低的感染率 如果患者没有机会建立AVF 在长期维持性血液透析患者 锁骨下静脉留置带隧道带涤纶套导管优于股静脉 如果患者可能考虑制作上臂AVF 则不宜采用同侧锁骨下静脉置管 三种中心静脉置管的比较 导管相关性血栓 中心静脉导管相关性深静脉血栓形成 CVC relatedDVT 是中心静脉导管 CVC 置入后 导管所在的深静脉或其邻近的深静脉血栓形成 DVT 导管相关性深静脉血栓形成不仅可导致导管功能丧失 且深静脉血栓脱落可能导致肺血栓栓塞症 以下简称肺栓塞 肺栓塞是院内非预期死亡的常见原因之一 故预防应重于治疗 总发生率在2 26 股静脉置管血栓发生率在21 5 锁骨下是1 9 颈内静脉血栓发生率是锁骨下的四倍 在不同人群因危险因素是不同的 在血液系统疾病患者中 中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率为74 而在一般成年癌症患者其发生率为30 60 儿童的发生率则为50 DVT大多发生于下肢深静脉 上肢DVT相对少见 Jofe等进行了上肢与下肢DVT发病率的研究 结果显示 下肢DVT的发病率为89 上肢DVT的发病率为11 上肢DVT中55 证实为CVC relatedDVT 多元回归分析表明 形成上肢DVT的风险 CVC置入者是无CVC者的7 3倍 中心静脉导管相关性深静脉血栓的发生率尽管高得惊人 但是以无临床症状为主 有临床症状的平均为5 甚至更低 而深静脉血栓最危急的并发症一肺栓塞的发生率也低 2020 3 17 13 可编辑 发病机制 DVT的发病机制十分复杂 迄今尚未完全阐明 1856年德国病理学家Virchow提出血管内凝血三大要素 血管内膜损伤 血流瘀滞 血液高凝状态 CVC置入后破坏了血管完整性 血管内皮细胞产生促凝血因子 血小板活化 促使血液凝固 这些变化通常在导管置入后24h内完成 形成新鲜血栓 对拔除CVC进行检查发现 超过80 的导管均可检测到活动性血栓 表明人体内生理的抗凝机制不足以抵抗导管表面的血栓形成 但大多数患者这种过程可逆 体内的凝血 抗凝 纤溶系统达到新的动态平衡 而在一些患者中 随着血液流动 持续CVC刺激 导管与静脉血管壁之间的撞击与摩擦 导致胶原形成 对形成血栓起稳定作用 从而产生不可逆的静脉血栓 危险因素 CVC rdlatedDVT的危险因素除静脉血栓形成的共同危险因素 如手术与创伤 卧床 恶性肿瘤等 以外 与CVC自身有着相关性 研究认为 聚乙烯CVC比聚氨酯导管 三腔深静脉导管比两腔导管 左上肢比右上肢深静脉置入导管易发生CVC relatedDVT 导管近心端位置是导管相关深静脉血栓发生的独立危险因素 当导管近心端位于上腔静脉与右心房的接合处时 可明显减少深静脉导管相关的DVT 此外 导管的感染可能参与了CVC relatedDVT的发病 对拔除的CVC的显微镜下进行检查发现 导管管壁上可见大量的纤维蛋白及纤维结合素 可促使细菌在管壁附着 这些微生物又可产生凝固酶 促进血栓形成 目前对CVC relatedDVT是否与分子遗传学异常有关存在争议 导管血栓形成 catheterthrombosis 导管自身血栓 intrinsiccatheterthrombosis 血栓形成附着在导管内或外表面 包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘 导管外血栓 extrinsiccatheterthrombosis 由于导管存在导致的血栓 包括心房内 心房壁及中心静脉血栓 原因分析 血栓性堵塞 各种原因引起的血液返流至导管 在导管腔内形成血凝块血栓所致非血栓性堵塞 主要与导管扭曲 打折 纤维蛋白沉积 异物颗粒堵塞有关患者血粘度高 反复穿刺置管后成功 血管内皮损伤 长期卧床 血流缓慢 导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成 改善血栓发生的可能办法 穿刺部位的选择CVC材质改进对导管的管理 冲洗 肢体的早期运动药物预防 纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一 良好的置管技术和理想位置可以大大减少其发生率 采用标准的封管技术 根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节 选择合适材质和长度的导管 合理使用肝素封管 包括正确的导管容量和肝素浓度 建议使用肝素浓度10mg ml的普通肝素溶液封管 少数高凝患者可以采用更高浓度的肝溶液 甚至纯肝素溶液 当患者有严重活动性出血或者有肝素诱导的血小板抗体等不能使用肝素的情况时 可采用枸橼酸溶液封管 详见带隧道带涤纶套导管章节 一旦发生导管内血栓 可采用溶栓处理 详见带隧道带涤纶套导管章节 溶栓无效 视导管动静脉腔血栓情况 可以考虑通过导丝原位更换导管 一般是通过静脉腔 如果动静脉双腔均血栓形成栓塞 则拔除导管 另选部位重新置管 导管封管技术 必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液 普通肝素封管建议采用10mg ml的普通肝素溶液封管 有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管 低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管 常规推荐 1000 1250IU ml 枸橼酸钠封管活动性出血 严重出血倾向 肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4 46 的枸橼酸钠或10 生理盐水封管 溶栓 导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难 需要采用尿激酶导管内溶栓 建议采用至少5000IU ml的尿激酶 尿激酶溶栓时在导管内保持25 30min 也可以保留10min后每隔3 5min推注尿激酶溶液0 3ml 还可以采用t PA溶栓 根据药品或器械产家的说明书处理 反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注 建议方案为尿激酶25000 50000IU 48ml生理盐水浓度以2 4ml h流量经每只透析导管缓慢注入 持续时间至少6h以上 应选择正确的穿刺路径以及导管的大小和型号 严格遵循无菌操作原则 熟练的穿刺技术可减少穿刺的次数以降低血栓形成的发生率 穿刺成功后 输液 抽血的前后都应该使用少量肝素生理盐水冲管 虽然这样做司以降低导管功能性障碍的发生率 但是并不能降低血管外深静脉血栓形成的发生率 抽取稀肝素水5ml正压封管 封管液余1ml时边推边退针 以保持管内正压 避免