居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷1.doc

温江居民对乡镇卫生院医疗服务满意程度及就医情况的调查问卷尊敬的先生/女士：为了广泛了解公众对乡镇卫生院医疗服务的满意情况，以及您的就医情况和需求，本研究小组开展本次匿名调研。恳请您的协助，以帮助我们了解您的真实想法与需求，帮助乡镇卫生院提高其对您的服务质量。您的回答对我们的研究有重要价值，我们将对您的回答内容予以保密，对您提供的所有信息均仅供统计分析之用。非常感谢您给予我们的支持与合作！ 一、 基本情况1、您的性别 ： A、男 B、女2、您的年龄 ： A、18岁以下 B、1929 C、3039 D、4049 E、5059 F、60以上3、您的户籍性质： A、本地农业户口 B、本地非农业户口 C、外来农业户口 D、外来非农业户口4、您的职业： A、务农 B、个体户 C、外来务工者 D、离，退休者 E、学生 F、教师 G、政府机构，公务员 H、企，事业单位I、无业 二、就医情况6、您在过去一年内是否在该卫生院看过病？ A、是 B、否 （如果您回答：是，请回答7；如果您回答：否，可不回答8）7、您过去一年在该卫生院看过几次病？ A、12次 B、34次 C、56次 D、7次以上8、为什么选择到乡镇卫生院看病而不是村或私立诊所看病？（多选） A、家离这里更近，方便 B、这里的医疗，卫生水平更高 C、这里价格更适宜 D、是医保定点单位 E、与这里的医生比较熟 F、这里的就诊环境和服务态度好 G、能提供预防保健、健康咨询服务 H、其他（请注明）9、为什么选择到乡镇卫生院看病而不是县、市的大医院看病？（多选） A、大医院看病程序复杂，在乡卫生院看病程序简单方便 B、大医院离家远，乡卫生院离家近 C、觉得病情能在乡医院治好，没有必要去大医院 D、经济原因，大医院收费高，难以接受 E、其他10、您认为乡镇卫生院的主要功能是（多选）：A、医疗服务 B、妇幼保健 C、日常防疫和疫苗接种 D、卫生知识的普及推广 E、处理突发性公共卫生事件11、您所在的乡镇卫生院是否为医保定点单位？ A 是 B不是12、您一般在感觉不适时主要采取哪些措施？ A、不治疗，相信会自己好 B、自我治疗，去药店自己买药吃、用偏方 C、去村里，私立诊所看病 D、去乡卫生院看病 E、去县级、市级、省级或以上大型医院就诊13、本次就诊看的是哪方面的疾病？ A、呼吸道疾病，感冒：发热，咽喉干痛，流鼻涕，鼻塞，打喷嚏等 B、消化道疾病，腹泻、胃疼、肠胃炎等 C、外伤，换药 D、口腔问题 E、皮肤疾病 F、眼科 G、胎检 H、妇科病 I、体检 J、其他（请注明）14、本次就诊如何治疗？ A、开点药吃 B、打小针 C、挂吊针 D、健康咨询 E、外伤处理，换药 F、建议到县级以上大医院就诊 G、其他（请注明）15、对于本次就诊希望如何治疗？ A、开点药吃 B、打小针 C、挂吊针 D、健康咨询 E、外伤处理，换药 F、先看看情况转后转到县级以上大医院就诊 G、其他（请注明）16、您家2011年的总年收入是多少？A 5000以下 B50009999 C 1万2万 D 2万3万 E 3万以上 17、您家2011年用于医疗消费的支出是多少？ A 500以下 B 500999 C 10001999 D 20002999 E 3000以上 18、你家2011在乡镇卫生院的消费支出大概是多少？A 500以下 B 500999 C 10001999 D 20002999 E 3000以上三、满意程度题号题目A、非常满意B、满意C、一般D、不满意E、非常不满意三、方便性19、交通方便性20、等待时间及看病时间21、卫生院提高健康知识主动性22、提供服务可及性23、意见反馈舒适性24、环境卫生25、服务态度26、设备设施27、医患交流28、护士的护理技