上消化道出血护理查房ppt.ppt

上消化道出血护理查房 主查人 主要内容 病例学习疾病相关知识疾病相关指导 病例 患者 李X河 男 58岁患者2年前因上腹部不适及大便带血于外院行胃镜检查 示 胃溃疡 口服药物治疗后好转 2个月前患者再次因暴饮暴食后出现上腹部不适 门诊以 胃溃疡 于2017 2 4收入院 查体 神志清 精神尚可 重度贫血貌 睑结膜苍白 心肺 肝脾肋下未触及 肠鸣音4次 分 自发病以来 饮食睡眠不佳 大便不成形 1天1 2次 近2个月体重下降约5kg 既往有 胃溃疡 病史 入院后阳性结果 2 4WBC 8 8 109 l RBC 2 65 1012 l Hb 49g l2 5粪便隐血试验 OB 2 7WBC 9 1 109 l RBC 3 08 1012 l Hb 67g l2 11WBC 6 5 109 l RBC 3 38 1012 l Hb 74g l2 13粪便隐血试验 OB 2 7胃镜检查示 胃溃疡并出血 性质 建议 治疗后复查胃镜 必要时活检2 8上腹部CT平扫 胃窦部壁增厚 胃壁病变 2 14胃镜及病理示 胃窦部 送检胃粘膜见炎性渗出及坏死 符合溃疡性病变 治疗 云南白药1gpoBid 叶酸片5mgpotidVitB12注射液0 5mg肌注qdNS 奥曲肽0 2mgq12h持续泵入抑酸 泮托拉唑钠 q12h 能量 白蛋白等药物静滴 住院期间先后输注浓缩红细胞2U三次护理 2 4入院后给予 级护理 测血压q8h 禁食2 10改为流质饮食 2 16改为 级护理 测血压Bid2 17患者病情平稳 好转出院 病人存在的护理问题 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠和胰 胆道病变引起的出血 胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围 上消化道大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20 其临床主要表现为呕血和 或 黑便 往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭 严重者导致失血性休克而危及病人生命 是常见的临床急症 病死率高达8 13 7 人体血液量为体重公斤数的7 8 一 病因 1 胃十二指肠溃疡 12 30 2 急性糜烂出血性胃炎 20 3 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 10 4 胃癌 8 5 其他原因 胆道出血 贲门黏膜撕裂综合征 食管肿瘤 食管溃疡 胰腺疾病及全身疾病如血液病 血管性疾病 尿毒症引起的消化道出血 等等 20 二 临床表现 1 呕血 黑便是上消化道出血的特征性表现均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别 2 失血性周围循环衰竭是上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异表现 头晕 心悸 乏力 出汗 口渴 晕厥 脉搏细速 血压下降 收缩压在80mmHg以下 严重者呈休克状态老年人死亡率高 3 氮质血症可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 在补足血容量的情况下 如血尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 4 发热大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 5 血象失血性贫血 出血3 4小时以上才出现贫血 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 三 辅助检查1 实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果 2 内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法 应尽早在出血后24 48h内进行急诊内镜检查 3 X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜 失血量的判断 1 根据呕血或黑便量难以判断出血量 2 根据临床综合指标分为 大量出血 显性出血和隐性出血 3 根据血容量减少导致周围 循环的改变来判断轻 中 重度 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1 反复呕血 甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色 2 黑便次数增多 粪质稀薄 色泽转为暗红色 伴有肠鸣音亢进 3 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善 血压不稳定4 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高 5 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 6 门脉高压的病人原有脾肿大 在出血后应暂时缩小 如不见脾恢复肿大亦提示出血未止 提示有继续出血或出血尚未停止 四 治疗要点 1 一般急救措施2 补充血容量3 止血4 治疗并发症5 治疗原发病 1 一般急救措施 心理护理休息 抬高下肢 头偏向一侧环境保持呼吸道通畅 吸氧 吸引器等严密监测 Bp P R 尿量 神志 呕血与黑粪量 Hb RBC BUN等 2 补充血容量 放在一切治疗措施之首 立即配血 快速输液 必要时紧急输血 紧急输血指征 1 体位改变出现晕厥 Bp下降 心率增快 2 SBP 90mmHg 或较基础压下降25 3 Hb 70g L或血细胞比容低于25 3 止血 1 药物治疗2 内镜直视下治疗3 手术及介入治疗4 三腔气囊管压迫止血 排便异常组织灌流量的改变活动无耐力营养失调 低于机体需要量知识缺乏焦虑 P 排便异常 与消化道大量出血 进食减少有关 I 护理措施1 观察病人出血量2 观察粪便的量 性状 排便次数3 保持肛周皮肤卫生P 组织灌流量的改变 与消化道出血有关 I 1 卧床休息 保持情绪稳定 并给予心理安慰2 建立有效的静脉通路 必要时给予两路静脉补液以补充血容量 适当加快输液速度3 遵医嘱给予止血药 并观察用药后的反应4 观察并记录病人呕血及黑便的量 性质5 密切观察病人的面色 皮肤的温湿度T P R BP及24小时的出入量并随时测量记录 P 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 I 1 遵医嘱补液 并监测电解质的变化 告知患者可进食含钾高的食物 如橙汁 鲫鱼汤等 2 经常巡视病人 及时了解并解决病人的身心需要 常需要的物品放在病人容易取放处 尽量减少不必要的体力活动3 保持床单元的平整 清洁 使病人感到舒适4 等病情好转 鼓励病人逐渐增加活动 P 营养失调 与禁食 上腹部胀痛不适有关 I 补液支持治疗 能进食后予高热量 维生素丰富的和易消化的食物 P 焦虑 与病情反复 应激状况出血有关 I 关心体贴病人 进行心理疏导 耐心解答病人提出的问题 使病人正确对待疾病 上消化道出血的相关指导 1 饮食指导消化性溃疡引起的出血量患者在出血停止6h后进食温凉清淡无刺激的流质饮食 温度不宜过热 以后逐渐改为半流质饮食 软食 给营养丰富易消化的食物 开始少食多餐 以后改为普通饮食 不食生拌菜 粗纤维多的蔬菜 刺激性食品 硬食 饮料 如浓汁鸡汤 肉汤 浓茶 咖啡等 食管胃底静脉曲张破裂出血者出血停止24h后进食高热量 高维生素冷流质饮食 有的病人如肝硬化限制钠的摄入 避免诱发和加重腹水 避免进食硬食和带刺激性食物 如花生 苹果 瓜子 核桃 鱼和排骨等 应细嚼慢咽 避免损伤食管曲张的静脉而再次出血 2 用药指导如果患者为消化性溃疡出血应正规抗溃疡病治疗 如果患者为食管胃底曲张破裂出血应实施降低门脉压力治疗 如遵医嘱按时口服心得安等 在医生指导下用药 以免用药不当 我们护士应向病人及其家属详细介绍所用药物的名称 剂量 给药时间和方法 教会他们观察药物疗效和不良反应 3 日常生活指导 注意饮食卫生 合理安排作息时间 保持良好的心境和乐观主义精神 正确对待疾病 适当的体育锻炼 增强体质 禁烟 浓茶 咖啡等对胃有刺激的食物 对一些可诱发或加重溃疡病症状 甚至引起并发症的药物应忌用 如水杨酸类 利血平 保泰松等 4 心理调适嘱咐病人要十分注意情绪的调节和稳定 鼓励其树立战胜疾病的信心 告之不良的情绪同样可诱发出血 加强与其家属的沟通 提高家庭支持的有效性 争取