ACS抗栓治疗(讲课)ppt.ppt

最新ACS抗血小板治疗 周盛辉 PollackCV etal TheJournalofEmergencyMedicine 2008 34 4 417 428 内皮损伤诱发血栓形成示意图 血栓的构成 ACS 血栓 抗血小板药物种类及药理作用 血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物 阿司匹林 应用最广泛的血栓素抑制剂 起效迅速 噻吩吡啶类药物噻氯匹定 抗血小板作用较强 但起效慢 且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷 抗血小板效果强 起效快 部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷 抗血小板效果和速度快于氯吡格雷 但出血风险更高 非噻吩吡啶类药物替格瑞洛 疗效强于氯吡格雷 但出血风险略有升高 还有其他不良反应 阿昔单抗 抗血小板作用最强 但具有受体免疫原性 不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb IIIa受体拮抗剂 包括依替巴肽 替罗非班和拉米非班 蛋白酶激活受体PAR 1拮抗剂Vorapaxar 目前显示预后未改善 且明显增加出血风险西洛他唑 2011 2012年权威机构陆续更新ACS指南 2011 2012ACS指南更新 ACCF AHA ESC 中国 2011年UA NSTEMI指南 2011年UA NSTEMI指南PCI指南CABG指南 2012年UA NSTEMI指南PCI指南 07版指南之后新的大型抗血小板治疗研究发表 WiviottSDetalNEJM357 2001 2007 WallentinLetal NENGLJMED2009 361 1045 1057 MehtaSRetal NEnglJMed2010 363 930 42 MehtaSRetal MehtaSRetal Lancet2010 376 1233 1243 新证据促进抗血小板治疗更新 应用DES 应强调患者能耐受并依从至少12个月的DAPT 已预知服用DAPT药物依从性差 尤其是伴多种全身和服用多种药物的患者 短时间内可能因需要接受外科手术而中断DAPT 对ASA 氯吡格雷 替格瑞洛 普拉格雷等抗血小板药物过敏 不建议应用 不建议应用 不建议应用 DAPT 双联抗血小板治疗 中华心血管病杂志 2012 40 4 1 7JAmCollCardio 2011 58 2 e1 e79 2012中国PCI指南 不能耐受DAPT 和不能遵循基于置入支架类型维持相应DAPT治疗的患者不应进行冠脉支架置入术 IIIB 2011年ACCF AHA SCAIPCI指南 DAPT是PCI支架植入术重要保障 指南制定科学过程 多项 多类别研究证据的逐级评估 氯吡格雷 9项 全球10万 中国5万患者替格瑞洛 PLATO在全球1 8万 中国400 患者1普拉格雷 TRITONTIMI38在全球1 3万2 氯吡格雷 真实世界ACS临床路径研究系列 CPACS 3 4 3项 3万 中国患者 WallentinLetal NENGLJMED2009 361 1045 1057WiviottSDetalNEJM357 2001 2007BiYF GaoRL etal AmHeartJ2009 157 509 516 e1高润霖 我国急性冠状动脉综合征治疗的现状及存在问题 中华医学杂志2009 89 36 2521 2522 氯吡格雷 高质量证据在多个指南保持I类推荐 中华心血管病杂志 2012 40 4 1 7中华心血管病杂志 2012 40 5 353 367JAmCollCardio 2011 58 2 e1 e79Circulation 2011 123 e426 e579EuropeanHeartJournal2011doi 10 1093 eurheartj ehr236 氯吡格雷证据来源 多项RCT研究vs 单项研究氯吡格雷 CURE PCI CURE CREDO ALBION CURRENT CURRENTPCI替格瑞洛 PLATO PLATOPCI普拉格雷 TRITON PCI时机不断前移 需尽早尽快实现血小板抑制 时光匆匆 脚步匆匆 PCI实施时机前移GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR 30d 7d 72h4 48h 2 5h高危病人早期 48h CABG PCI病人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险 一个不安全期 aperiodoftroubledwater 术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁NSTE ACS极高危病人即刻 2 5h 行PCI治疗ISAR COOL证明 即刻介入 2 5h 优于延迟介入 86h 其主要终点 分别为5 9 和11 6 p 0 04 主要终点 30天大面积非致死性MI或全因死亡的复合终点 JAMA 2003 290 12 1593 9 高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用 并且更迅速抑制血小板聚集 103名NSTEACS患者随机接受300 600or900mg氯吡格雷治疗 血小板聚集抑制率 600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率 MontalescotGetal ABIONstudy JACC2006 48 931 8 PCI术前尽早氯吡格雷负荷剂量 实现显著临床获益 并可持续至30天 PCI患者术前给予氯吡格雷600mg治疗 冠脉造影检查确诊的支架血栓形成率显著降低 RRR达46 临床获益自给药后第2天开始 HR0 49 95 CI0 27 0 89 p 0 018 直至30天 HR0 58 95 CI0 37 0 90 p 0 016 RRR46 P 0 0001 临床获益第二天即显现 Lancet 2010 376 9748 1233 43 CURRENT研究 PCI患者氯吡格雷600mg未增加显著大出血危险 CURRENT研究安全性结局 TIMI大出血 0 5 vs0 5 HR 1 06 P 0 79 颅内出血 ICH 0 046 vs0 035 HR 1 35 P 0 69 致死性出血 0 07 vs0 15 HR 0 47 P 0 125 或CABG相关出血 0 1 vs0 1 HR 1 69 P 0 31 无明显升高 高剂量组CURRENT定义的大出血略有增加 1 6 vs1 1 HR 1 44 P 0 006 Lancet 2010 376 9748 1233 43 HORIZON AMI 氯吡格雷600mg显著改善STEMI患者临床结局 且安全性良好 JAmCollCardiol2009 54 1438 46 氯吡格雷600mg n 2158 氯吡格雷300mg n 1153 P 0 03 P 0 01 P 0 14 氯吡格雷600mg负荷剂量较300mg显著改善STEMI患者30天时临床结局 且不增加大出血风险 氯吡格雷600mg可显著降低STEMI置入DES后1年ST风险 DangasGD etal 2009ACCpresented 最新荟萃分析提示 氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件 JolantaM etal Heart2011 97 98 105 与接受300mg氯吡格雷治疗的患者相比较 600mg氯吡格雷负荷剂量治疗MACE相对风险降低达34 RR 0 66 95 CI 0 52 0 84 P 0 001 本项荟萃分析共纳入7项研究 涉及到25383例患者 主要观察终点为包括死亡 心梗 卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件 MACE 最新荟萃分析提示 600mg氯吡格雷治疗未显著增高出血风险 JolantaM etal Heart2011 97 98 105 评估安全性数据分析 氯吡格雷600mg负荷治疗组并未发生更高的出血风险 RR 0 91 95 CI 0 73 1 15 P 0 44 本项荟萃分析共纳入7项研究 涉及到25383例患者 主要观察终点为包括死亡 心梗 卒中或目标靶血管血运重建术等在内的主要不良心血管联合事件 MACE 氯吡格雷600mg显著改善行直接PCI的STEMI患者1年无事件生存率 HR 0 57 95 CI 0 33to0 98P 0 04 FabioM etal AmJCardiol2010 106 1208 1211 新药出血与缺血平衡尚待进一步研究确证 替格瑞洛显著降低CV死亡 MI或卒中复合终点发生危险16 但显著增高非CABG相关大出血 4 5 vs3 8 P 0 03 致死性颅内出血发生率 0 1 vs0 01 P 0 02 此外 替格瑞洛组因不良反应停药率显著增高 7 4 vs氯吡格雷6 0 P 0 001 WallentinL BeckerRC BudajA et NEnglJMed2009 361 1045 57 普拉格雷对既往卒中患者无获益 未给高龄 低体重患者带来显著净获益 普拉格雷显著降低主要终点的事件率 但是对有脑血管疾病的患者 普拉格雷显著有害 HR 1 54 p 0 04 对年龄 75岁 体重 60kg的患者 普拉格雷l治疗没有带来净获益 危险比 WiviottSDetalNEJM357 2001 2007 Prasugrel更优 氯吡格雷更优 全因死亡 MI 卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点 真实世界观察性研究 老年 低体重或既往卒中 TIA史的ACS患者数量几乎是TRITON研究人群的2倍 1 AntmanEM OralpresentationatAHA2007 Availableat www timi org Accessed17December2008 2 GRACEdatabases 1999 2007 Dataonfile TRITON TIMI38研究与所有抗栓治疗临床试验一样 都将出血风险较高的患者排除在外 因此在真实世界 如在有多种伴随疾病的高龄患者中 发生严重出血 甚至致命性出血的风险要远远大于TRITON TIMI38研究中的出血风险 年龄 75或体重 60kg 既往卒中 TIA 年龄 75或体重 60kg或既往卒中 TIA TRITON GRACE 16 80 4 64 36 P2Y12受体抑制剂负荷剂量应用 中国指南推荐 中华心血管病杂志 2012 40 4 1 7 2012年中国PCI指南 氯吡格雷主导 P2Y12受体抑制剂负荷剂量应用 国际指南推荐 IIIaIIbIII B 行PCI置入支架的患者 应给予负荷量P2Y12受体抑制剂 包括 C B 氯吡格雷600mg ACS和非ACS患者 普拉格雷60mg ACS患者 替格瑞洛180mg ACS患者 B 接受溶栓治疗的患者 如24小时内行PCI治疗的应给予氯吡格雷300mg负荷量 如 24小时应给予氯吡格雷600mg负荷量 JAmCollCardio 2011 58 2 e1 e79 2011年ACCF AHA SCAIPCI指南 氯吡格雷负荷量是首要治疗选择 JInvasiveCardiol 2003Mar 15SupplB 3B 9B PCI术后长期抗血小板治疗 并不仅仅是预防支架血栓 DES术后迟发性支架内血栓形成的发生危险较低 但可持续数年 PASSION研究 PES和BMS组晚期 30天 1年 和极晚期 1年 5年 支架内血栓形成的发生率均较低且无显著差异 2 9 vs0 8 P 0 06 支架置入后数年内 支架内血栓形成的危险仍可能持续 ACC i22010late breakingclinicaltrialsession PES BMS PES BMS 30天 1年 1年 5年 2011MINAP注册研究停止规范双联抗血小板治疗影响ACS预后 BoggonR etal 2011ESCcongresspresented 停用或持续停用氯吡格雷患者的临床风险是不停用者的1 45 2 62倍 P2Y12受体抑制剂维持量应用推荐 IIIaIIbIII B 支架置入后P2Y12受体抑制剂维持治疗通常应遵循 B 因ACS行PCI术置入支架 BMS或DES 的患者P2Y12受体抑制剂应维持至少12个月 包括 氯吡格雷75mgq d 普拉格雷10mgq d 替格瑞洛90mg b i d 因非ACS适应症置入DES的患者 如无高出血风险应维持氯吡格雷75mg至少12个月 B 因非ACS适应症置入BMS的患者 应维持氯吡格雷75mg最少1个月 用至12个月更佳 除非患者存在高出血风险 则最少用2周 2011年ACCF AHA SCAIPCI指南 IIIaIIbIII 2012年中国PCI指南 接受BMS的患者术后合用氯吡格雷双联抗血小板药物治疗至少1个月 最好持续应用12个月置入DES的患者双联抗血小板治疗至少12个