高血压病的中医临床与实验研究.ppt

对中医治疗高血压病临床和实验研究的若干思考河南省中医院河南中医学院二附院 中国中西医杂志2003 9 前言高血压病是我国目前非传染性疾病中患病率最高 心脑血管并发症最严重的疾病 治疗高血压病的目的不仅在于降低血压本身 还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率 四十年来 中医主要以肝肾阴阳模式治疗本病 取得了一些成绩 笔者在这里主要想就中医治疗高血压病的一些问题谈一些自己的看法 不当之处 敬请同道批评指正 主要内容 一 关于高血压病的中医病名归属目前中医著作 教科书均将高血压病归属于中医学病名 眩晕 范畴 笔者认为 这种归属方法有待商榷 因为中医的 眩晕 不仅指单纯的高血压病 而包括以眩晕为主症的疾病如美埃尼症 低血糖 脑动脉硬化症 脑血管供血不足 一些眼科疾病等 均可以眩晕为主要症候表现 但是临床上一些高血压病人特别是原发性高血压属家族遗传型者 临床上可无任何不适症状 仅有血压升高之体征 对这样一些病人 笔者常见一些临床住院医生在撰写中医病案时 西医诊断是高血压病 而中医诊断则为 眩晕 但病人其实并无眩晕的症状 这与临床实际是不符合的 高血压病属西医病名 是以血压升高达到一定水平为标准的 随着时代的进步中医也要不断吸取当代相关学科特别是现代医学知识为我所用 才能与时俱进 溶于时代的潮流之中 既然中医要治疗研究高血压病这个原本在自己理论体系中没有的疾病 就应该把现代医学中高血压病这个通俗易懂 具群众基础的病名作为中医病名 其实临床很多中医大夫也是这样做的 因为保持中医特色的关键是研究中医病因 病机 辨证论治和预后转归 建立高血压病完整的病证症相结合的中医诊疗体系 以指导中医临床高血压病的诊治 而并不是中医采用了高血压病这个病名 就离经叛道 不是中医了 相反 中医采用了高血压病这个病名 更有利于开展对其病因病机 诊断治疗原则的研究及开发有效的中药 提高临床疗效 同时也利于中西医之间和国际之间的交流 二 关于中药降压的疗效问题由于原发性高血压病为终身性疾病 目前都还没有根治的方法 需终身服药 中药汤剂虽然疗效好 但服用不方便 口感欠佳 病人难以坚持长期服用 中药片剂 丸剂 冲剂 口服液等在单纯降压方面似乎均难以与西药之降压药一比高低 目前西药在治疗高血压病方面 很多长效药物已经问世 六大类降压药中均有服用一次使血压24小时保持平稳的药物 据文献报道中药汤剂中的天麻钩藤饮 镇肝熄风汤等用于高血压病患者确有疗效 有些疗效与西药对照药相当 甚至优于西药 但是这些研究多选取西药降压中的老药如复方降压片等 西药在降压疗效不理想时 往往合用两种以上的降压机理不同的药物以达到理想疗效 因此在对照药选取方面不尽合理 而且缺乏远期疗效的长期随访 有些甚至是个案报道 有些可能掺杂着一些人为的因素而结果难以令人置信 因此单纯依靠中药来达到降压的目的是不现实的 这也是市场上销售的中成药 纯中药制剂 品种很少的原因 我们应该正视这一现实 三 关于中医药治疗高血压病的优势中医药虽然在单纯降压方面不如西药 但笔者认为它也有自己的优势 概括起来大概有以下三个方面 1 改善病人症状 提高生活质量经常在临床上看到一些高血压病病人 出现头晕 乏力 心烦急躁易怒 失眠等症状 虽然服用了降压的西药使血压下降到了正常水平 但是症状却一点都不减轻 这时如果用中医的辨证施治 阴虚者滋阴 阳亢者潜阳 火旺者降火 痰浊者开窍化浊 往往能达到病人既血压下降又消除症状 改善病人生活质量的效果 这一点是降压西药无法比拟的 一个留美医学生曾在杂志上发表一篇文章提到 他的美国导师患有高血压病 虽服用降压的西药使血压保持在正常范围 但他每到下午就满面通红 这位学生就推荐导师用中药菊花泡茶喝 结果其导师喝了一段时间后颜面潮红症状就消失了 这一个小例子提示中药在单纯降压方面虽不能与西药相比 但就改善症状方面却优于西药 另外在临床上见到一些病人虽患高血压病但无任何不适症状 而服了西药血压下降至正常水平后病人反而觉得头晕 乏力等全身不适 这时候如配合中药来辨证施治往往能收到消除症状的效果 笔者在临床上就是这样做的 2 防治高血压病靶器官损害我国 中国高血压病防治指南 指出 治疗高血压病的目的不仅在于降低血压本身 还在于全面降低心脑血管病的发病率和死亡率 要想达到这一目的 就需要在降压的同时对高血压的靶器官损害进行干预 高血压主要的靶器官损害涉及动脉 心脏 肾脏 脑 眼底等组织和器官 其中最重要的是左心室重构和血管重构 可引起心 脑 肾 视网膜的并发症 颈动脉粥样硬化是最常见的血管重构损伤之一 是缺血性疾病的主要危险因素 高血压病左室肥厚和颈动脉粥样硬化的出现 多发生在病程较长和血压控制不良的患者 也就是高血压病的 期 长期的阴阳失调 气血逆乱导致病理产物瘀血 痰浊的产生 这也符合中医 久病入络 的理论 1987年中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证诊断标准中 把 组织器官结构异常 作为血瘀证的微观辨证的指标之一 总结近年来有关中医药防治高血压病左室重构的文献 其中大多数应用了活血化瘀的药物 引起高血压病左室肥厚和颈动脉粥样硬化的主要病理机制是在阴阳失调的基础上出现血瘀 痰浊 高血压病左室肥厚以血瘀为主 兼有痰浊 而颈动脉粥样硬化则以痰浊为主兼见血瘀或痰浊与血瘀并见 在阴阳失调 气血逆乱的基础上出现血瘀 痰浊是引起高血压病左室肥厚和颈动脉粥样硬化的主要病理机制 关于高血压病左室肥厚 颈动脉粥样硬化和其他靶器官损害的中医治疗 仍不能抛开中医传统理论的指导 应遵循辨证和辨病相结合 宏观辨证和微观辨证相结合 传统中药理论和现代中药药理研究成果相结合的原则 在临床诊断高血压病时 注意对患者进行心脏 动脉血管多普勒超声的检查 以明确诊断 在辨证施治 调整阴阳的基础上重视活血化瘀 祛痰降浊药物的应用 可采用 平肝潜阳 祛瘀化痰法 清肝泻火 祛瘀化痰法 滋肾柔肝 祛瘀化痰法 益气养阴 祛瘀化痰法 滋阴助阳 祛瘀化痰法 温补脾肾 祛瘀化痰法 健脾化痰 活血化瘀法 具体药物主要选用活血 化痰中有扩张血管 改善循环和降低血脂的药物 具有降脂 抗动脉粥样硬化 抑制左室肥厚作用的中药主要有 1 活血化瘀类 如蒲黄 丹参 赤芍 川芎等的成分和提取物和大黄蛰虫丸等 2 除湿化浊 祛痰散结类 如泽泻 草决明 大蒜等 3 一些补益药如人参 首乌 女贞子等和复方六味地黄丸也可在辨证基础上选择应用 4 另外 应重视药物的长期应用 短期是难以取得较好的效果的 目前中医药防治血管硬化 肾损害 眼底损害等的研究极少或缺如 今后应以中医传统理论为指导结合现代科技最新成果和手段加强或开展这方面的临床和科研工作 对于一些轻度高血压病患者 年龄相对较轻 无明显心脑肾合并症 现代医学的治疗措施并不主张马上服用降压西药 而主张采用非药物疗法 其内容主要是改变生活方式 包括减少盐的摄入 松弛 默想方法 控制体重 经常运动等内容 对于这类患者 如配合应用中医传统的一些非药物疗法 会取得更好的效果 这也为大量研究证实 概括起来 有针灸及穴位疗法 饮食疗法 气功疗法 中医心理疗法等 3 采用中医非药物疗法预防和治疗轻度高血压病 国内开展针灸治疗高血压病的研究已有40年的历史 取得了一定的疗效 但体针治疗痛苦较大 且占用病人时间较多 病人不宜接受 而耳穴贴压及穴位贴敷较为简便易行 病人容易接受 对轻型高血压病可试用以上方法治疗 另外亦可采用降压药枕 市场有售 中药浸脚等一些措施 中医自古就有 药食同源 的说法 很多中药既是食物 也是药物 所以对于高血压病特别是轻度高血压病 可配合饮食疗法 有益于高血压病的蔬菜有芹菜 白菜 西红柿 木耳 海带 菠菜 荠菜等 可让病人长期服用 亦可配合一些平肝潜阳 清热的中药代茶饮用 如菊花饮 双枯饮 青葙饮 桑竹饮等 另外笔者对一些患者用单味鬼针草适量长期泡水饮用 亦取得了很好的降压效果 生活节奏加快 生活压力加大是现代文明人的一个重要特征 同时也是产生高血压病的一个原因 中医学的特点之一是整体观 对于疾病不仅看到局部病变部位 更重要的是看到发生在活体 有思维的人身上 故着眼于整体的调节 有时甚至将心理治疗强调到第一位的意义 如 素问 汤液醪醴论 曰 精神不进 志意不治 故病不可愈 因此对于轻度高血压病患者可配合中医心理疗法 如静志安神 怡悦开怀 以疑释疑 转移注意 说理开导 导引行气 气功疗法 以情胜情等 这些方法对病人的血压下降是有所裨益的 总之 中医治疗高血压虽不象治疗一些病毒性疾病 妇科病那样有明显的优势 但仍有自己的特色和可为之处 有些治法也乐于为患者所接受 我们只有接受现实 与时俱进 充分发挥自身的特长 才能使祖国医学发扬光大 二 高血压病中医辨证及用药 1 高血压中医辨证分型 肝火亢盛 痰湿壅盛 阴虚阳亢 阴阳两虚 头胀痛眩晕耳鸣目赤肿痛烦躁易怒面红口苦 胁肋灼痛失眠多梦口干渴小便短赤大便秘结 舌红苔黄脉弦数 清泻肝火 主症 次症 舌脉 治则 参考方剂 当归龙荟丸龙胆泻肝汤泻青丸 肝火亢盛型 选用方药龙胆泻肝汤 龙胆草 栀子 柴胡 黄芩 车前子 生地 泽泻 木通 当归 甘草当归龙荟丸 当归 龙胆草 栀子 黄连 黄芩 黄柏 芦荟 大黄 麝香 眩晕耳鸣头痛且胀面赤烘热 失眠多梦烦躁易怒头重脚轻腰膝痠软咽干口燥 舌质红脉弦细数或弦劲有力 滋阴平肝潜阳 主症 次症 舌脉 治则 参考方剂 天麻钩藤饮杞菊地黄丸 阴虚阳亢型 选用方药 天麻勾藤饮 天麻 勾藤 石决明 牛膝 杜仲 桑寄生 栀子 黄芩 茯神 益母草 夜交藤杞菊地黄丸 枸杞子 菊花 熟地 丹皮 泽泻 茯苓 山萸肉 生山药 畏寒肢冷倦怠乏力少气懒言自汗盗汗午后潮热五心烦热 形体羸弱精神萎顿心悸失眠头晕目眩 舌质胖嫩脉细数无力 滋阴助阳 主症 次症 舌脉 治则 参考方剂 肾气丸 阴阳两虚型 选用方药 肾气丸 附子 肉桂 熟地 丹皮 泽泻 茯苓 山萸肉 生山药 眩晕头痛头重如裹胸闷腹胀 食欲不振恶心呕吐心悸失眠神疲嗜卧便溏肢重 舌体胖大苔滑腻脉滑或缓 燥湿化痰利窍 主症 次症 舌脉 治则 参考方剂 二陈汤半夏白术天麻汤 痰湿壅盛型 选用方药 二陈汤 陈皮 半夏 茯苓 甘草半夏白术天麻汤 半夏 白术 天麻 陈皮 茯苓 甘草 生姜 大枣 2 常用中成药 功用 平肝潜阳 熄风活血主治 肝阳上亢型高血压 头晕头眩 动脉硬化和血脂升高等用法 每次4 6片 一日3次 罗布麻降压片 功用 清心化痰 平肝泻火主治 痰火壅盛型高血压 头目晕眩 烦躁不安等症用法 小蜜丸每次20丸 一日3次 牛黄降压丸 3 常用单味药 钩藤 清热平肝 熄风定惊 罗布麻 清火 降压 利尿 强心 地龙 清热 平肝 止喘 通络 平肝熄风类 野菊花 疏风清热 消肿解毒 决明子 清肝 明目 利水 通便 天麻 熄风 定惊 栀子 泻火 凉血 黄芩 泻实火 除湿热 止血 安胎 黄连 泻火 燥湿 解毒 杀虫 夏枯草 清肝 散结 清热泻火类 黄柏 清热燥湿 泻火解毒 红花 活血通经 祛瘀止痛 三七 活血止血 破瘀止痛 当归 补血和血 调经止痛 润燥滑肠 牛膝 散淤血 消痈肿 补肝肾 强筋骨 活血化瘀类 川芎 行气开郁 祛风燥湿 活血止痛 党参 补中益气 和胃生津 黄芪 益卫固表 利水消肿 补中益气 黄精 补中益气 润肺心 强筋骨 枸杞子 滋肾补血 养肝明目 补益类 桑寄生 补肝肾 强筋骨 除风湿 通经络 益血 安胎 利水类 祛风湿类 中医药防治高血压病的实验研究多借鉴西药研究较为成熟的相关内容 主要集中在两方面 降压效应 作用机理 三 高血压病中医实验研究 调节肾素 血管紧张素 醛固酮系统 升高舒张血管活性物质水平降低缩血管活性物质水平 部分复方具有扩血管的功能 多数中药及复方具有以下功能 为开展中医对高血压病发病机理的认识和临床防治研究提供了科学的手段 总结近年来的实验研究状况 笔者谈谈自己粗浅看法和设想 请正于同道 中医防治高血压病研究所采用的动物模型应多样化 2 1 应加强中医药对高血压病靶器官损害保护作用的实验研究 据报道 在1408个中药新药品种中 治疗高血压病的中成药新药品种12个 仅占全部新药品种的0 9 与高血压病在我国发病率为13 8 全国患病人数约为2亿的数字是很不相称的 究其原因 与中药降压作用不尽如人意不无关系 目前西药在治疗高血压病方面 六大类降压药中均有服用一次使血压24小时保持平稳的药物 多年来中药降压的实验研究主要集中在证明中药的降压效果及阐明其作用机理方面 对中药对高血压病靶器官损害的研究则相对较少 中药的优势是整体调节 一些降压作用不强的中药 可能在干预靶器官损害方面具有优势 但中医在这一方面的研究在扬短避长 因此 今后高血压病实验研究的重点应放在对靶器官损害保护作用方面 使其成为中医药防治高血压病的优势和特色 2 中医防治高血压病研究所采用的动物模型应多样化 目前中医药防治高血压病实验研究多采用二肾一夹高血压模型 2K1C型 这种模型实际上是一个继发性高血压大鼠模型 与临床上90 以上的原发性高血压病是不相合的 自发性高血压大鼠 SHR大鼠 更真实地反映了原发性高血压的发病过程 但在中医防治高血压病的实验研究中则很少采用 随着基因技术的广泛应用 利用基