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肺炎概述广东医学院呼吸疾病研究所 Definition 指包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 终末细支气管 呼吸性细支气管 肺泡管 肺泡囊 Definition Epidemiology 世界范围内 Pneumonia是严重的医疗题 肺炎的发病率和死亡率高 1 NiedermanMS etal ClinTher 1998 20 8202 ATS AmJRespirCritCareMed 2001 163 1730 美国的社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 流行病学资料 社区获得性肺炎每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP病死率 门诊1 5 住院12 ICU40 城市 农村 顺位 原因 死亡率 10万 死亡率 10万 原因 顺位 1 恶性肿瘤 135 59 10万 1 呼吸系病 133 42 10万 2 脑血管病 111 01 10万 2 脑血管病 112 60 10万 3 心脏病 95 77 10万 3 恶性肿瘤 105 36 10万 4 呼吸系病 72 64 10万 4 心脏病 77 72 10万 5 损伤和中毒 31 92 10万 5 损伤和中毒 63 69 10万 2001年我国居民死亡原因顺位 卫生部卫生统计信息中心 健康报 2002 4 20 易感人群结构改变 老年化 免疫抑制剂 合并慢性疾病 大手术等 肺炎发生率和病死率高的原因 病原体变迁院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧 病原体 宿主 肺炎 数量多 毒力强 免疫防御系统损害 Etiology 肺炎的发生取决于两个因素 Classified 解剖分类病因分类患病环境分类 解剖分类 LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia 大叶性肺炎 小叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 间质性肺炎 细菌性肺炎 bacterialpneumonia 非典型病原体所致肺炎 支原体等病毒性肺炎 viralpneumonia 真菌性肺炎 fungalpneumonia 其他病原体所致肺炎 原虫 寄生虫等 病因分类 非感染性 理化因素所致肺炎感染性 患病环境分类 社区获得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 医院内获得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 以G 球菌为主 肺炎球菌占40 50 社区获得性肺炎 CAP 定义 指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 以G杆菌为主 定义 医院获得性肺炎 HAP 指患者入院时不存在 也不处于感染潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 Diagnosis 确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体 以上1 4项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病 确定肺炎诊断 诊断依据 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴或不伴有胸痛 发热肺实变体征或 和 湿性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴有细胞核左移胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变 伴或不伴有胸腔积液 除外其他肺部疾病 鉴别诊断 肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润 评价病情的严重程度对决定在何处治疗 门诊 入院甚或ICU 和给予何种治疗至关重要 评估严重程度 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 具备上述情形之一 尤其是两种情形并存时 建议CAP住院治疗的指标 年龄 65岁存在基础疾病或相关因素体征异常实验室和影像学异常 重症肺炎的诊断标准 1 意识障碍2 呼吸频率 30次 分3 血压 90 60mmHg4 PaO2 60mmHg PaO2 FiO2 300 需行机械通气5 胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大 50 6 少尿 尿量 20ml h 或 80ml 4h 或急性肾衰需透析7 并发脓毒性休克 中华医学会呼吸病学分会 中华结核和呼吸杂志 2006 29 651 病原体确定对治疗有重要指导作用 确定病原体 痰 涂片或培养纤支镜或人工气道吸痰防污染样本毛刷 Protectedspecimenbrush PSB 支气管肺泡灌洗 Bronchialalveolarlavage BAL 经皮细针抽吸血及胸腔积液培养 涂片镜检 鳞状上皮细胞 10个 低倍视野白细胞 25个 低倍视野鳞状上皮细胞 白细胞 1 2 5 什么是合格的痰标本 标本应取于下呼吸道标本必须立即送检 可判断为致病菌 如何判断细菌培养结果 痰培养 细菌浓度 107cfu ml纤支镜或人工气道获得的标本 细菌浓度 105cfu mlBAL 细菌浓度 104cfu ml防污染样本毛刷和防污染BAL的标本 细菌浓度 103cfu ml Therapy 抗感染治疗对症支持治疗并发症的处理 抗感染治疗 经验性治疗 根据本地区 本单位的肺炎病原体流行病学资料 选择覆盖可能病原体的抗生素 抗病原体治疗 根据呼吸道或肺组织标本的培养和药敏试验结果 选择敏感的抗生素 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎 经验性治疗 大环内酯类青霉素第一代头孢类喹诺酮类 老年人和有基础疾病的社区获得性炎 经验性治疗 第二代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂喹诺酮类联合大环内酯类 需要住院的社区获得性肺炎 经验性治疗 第二 三代头孢类单用 或联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂新喹诺酮类青霉素或第一代头孢类 联合喹诺酮类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎 绿脓杆菌克雷伯杆菌肠杆菌属不动杆菌属葡萄球菌 经验性治疗 第二 三代头孢类 内酰胺类 酶抑制剂碳青霉烯类必要时万古霉素重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 重症肺炎 经验性治疗 第三代头孢类 联合大环内酯类 内酰胺类 酶抑制剂 联合大环内酯类碳青霉烯类必要时联合万古霉素可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 强有力的抗感染治疗支持治疗 呼吸支持 循环支持 营养支持 重症肺炎 治疗48 72小时对病情进行评价 治疗后初评价 有效 体温下降 呼吸道症状改善 WBC恢复 X线病灶吸收一般出现较迟维持原治疗方案无效 症状无改善或加重 或一度改善又恶化需仔细分析原因 做必要检查 重新调整治疗方案 Pneumococcalpneumonia 肺炎球菌肺炎 Definition 由肺炎球菌 Pneumococcalpneumoniae 引起的肺段或肺叶的急性炎症实变 临床表现 起病急骤 寒战 高热 咳嗽 血痰及胸痛为特征 肺炎球菌 Etiology 肺炎球菌 其主要致病力是细菌的荚膜成人致病菌主要是1 9 12型 3型毒力最强儿童致病菌以6 14 19和23型多见干燥痰中可存活数月对阳光 高温和石炭酸等消毒剂敏感 Pneumococcalpneumoniae 肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿 RBC WBC和纤维素渗出 纤维蛋白渗出物溶解 吸收 肺泡重新充气 Pathogenesis 充血期 红色肝变样期 灰色肝变样期 消散期 特点一般不引起组织结构破坏 Pathology ClinicalManifestation 健康的青壮年 老年 婴幼儿是主要易感人群常有受凉淋雨 疲劳 醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驱症状起病急骤自然病程1 2周 TypicalSymptom ClinicalManifestation 畏寒高热胸痛咳铁锈色 rustysputum TypicalSigns ClinicalManifestation 肺实变体征高热后出现口唇疱疹 LaboratoryExamination 血常规 WBC或中性粒细胞痰涂片 革兰氏染色阳性 带荚膜的链球菌痰培养 大叶性肺炎典型x线表现 CTAir bronchogram 支气管充气征 Complication 感染性休克毒血症或败血症脓胸胸膜炎心肌炎 症状高热 胸痛和铁锈色痰等 体征口唇疱疹肺实变等 典型肺部X线片 金标准病原学诊断 Diagnosis Therapy 抗菌治疗支持治疗并发症的处理 抗菌治疗 首选青霉素耐青霉素肺炎球菌选用三代头孢 新喹诺酮类多重耐药菌株者选用万古霉素青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类疗程14天 或热退后3天停药 改静脉用药为口服用药 维持数日 支持治疗 卧床休息营养支持 高能量 高维生素对症处理 退热 补液等 并发症处理 脓胸 心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭 氧疗 机械通气 思考题 1 CAP与HAP的定义及区别 2 肺炎及重症肺炎的诊断标准 3 肺炎球菌肺炎治疗3天后症状无改善应考虑哪些原因 其初步诊断及依据 病例分析 男性 19岁 因发热 咳嗽 胸痛二天入院 三天前淋雨后出现高热 体温达39 6 畏寒 咳嗽 伴左侧胸痛 既往体健 体查 BP100 60