肾脏疾病实验室评估.ppt

肾脏疾病的实验室评估 广东省人民医院肾内科胡湘明 概述 正常人有两个肾脏 分别位于腹膜后脊柱的两侧 两肾的形态 大小及重量大致相似 正常成年男性肾脏的大小为 10 11 cm 5 6 cm 3 4 cm 重量约130 150g 肾脏的基本功能有产生尿液 维持水电解质酸碱平衡以及内分泌功能 尿液分析 一般性状检查 尿量 原尿约为150 180L 终尿量约1 5L 临床意义 少尿 无尿 多尿 夜尿增多 尿液分析 一般性状检查 颜色 主要由其化学成分和浓度决定 通常为黄色 尿液混浊 磷酸盐 通常正常存在 白细胞和细菌 正常时不应存在 造成 红色尿液 血红蛋白 红细胞 肌红蛋白绿色尿液 外源性化学成分 如亚甲蓝 或假单胞菌 橙色尿液 胆色素 白色尿 乳糜尿 尿液分析 一般性状检查 比重 反映尿液中所含的溶质浓度 正常范围是1 003 1 030 并且这个范围会随着年龄的增长而加大 这一现象反映人体稀释和浓缩尿液的能力在逐渐下降 临床意义 等比重尿 尿液分析 一般性状检查 渗透压 反应尿液中溶质的浓度 正常范围是50 1200mOsm L 临床意义 监测尿液比重或渗透压有助于更好地治疗结石患者 以鼓励他们保持尿液稀释状态 了解患者水化状态 为高钠或低钠血症的鉴别诊断提供线索 尿液分析 一般性状检查 尿液PH值 正常范围为4 5 7 8 通常为酸性 餐后或机体摄入过多碳酸氢盐后 尿液会暂时成碱性临床意义 酸性尿 高蛋白饮食 酸中毒 发热 严重缺钾 痛风 服用酸性药物 如氯化氨 维生素C 碱性尿 进食蔬菜或水果 药物 碳酸氢钠 噻嗪类利尿剂 RTA 特别是dRTA 泌尿系感染 某些分解尿素微生物如变形杆菌 尿液分析 化学检查 尿糖 阴性 临床意义 尿糖阳性见于糖尿病 可粗略表明血糖至少达到230mg dl 因试纸一般可测定50mg dl以上的葡萄糖浓度而肾小管回吸收葡萄糖的阈值约为180mg dl 范可尼综合征 或存在其他肾小管间质性疾病 尿糖检测能否用于监测糖尿病患者血糖的控制情况 尿液分析 化学检查 尿酮 阴性临床意义 阳性可见于DKA 酒精性或饥饿性酮症酸中毒 妊娠剧烈呕吐 剧烈活动 应激状态 尿液分析 化学检查 尿 血 阳性 化学试纸用血红蛋白的过氧化酶活性来催化反应 在这个反应中血红蛋白和肌红蛋白均呈阳性反应 尿中有红细胞时呈阳性反应 临床意义 血红蛋白增多主要是溶血所至 横纹肌溶解会引起肌红蛋白尿 尿液分析 化学检查 白细胞酯酶试验 阴性亚硝酸盐试验 阴性临床意义 白细胞酯酶或亚硝酸盐阳性显示白细胞尿及可能存在尿路感染 尿液分析 化学检查 尿蛋白 阴性 大部分试纸含有对PH值敏感比色指示剂 当结合了带负电的蛋白质如白蛋白时 即会改变颜色 但带正电荷的蛋白质如免疫球蛋白轻链 即使大量存在也不会测出 25mg dl 30mg dl 2 100mg dl 3 300mg dl 4 500mg dl 临床意义 生理性 病理性 肾小球性 肾小管性 溢出性 组织性 随机尿样估计24小时尿蛋白 随机尿样中总蛋白含量与肌酐含量的比值 mg mg 接近实际的24小时尿蛋白的排泄量 正常 0 2 尿液分析 尿沉渣检查 尿红细胞 正常0 3个 HP 镜下血尿 肉眼血尿临床意义 真假性 红色尿 假阴性 假阳性 尿三杯试验 肾小球性 非肾小球性 病因可为全身性疾病 近器官性 泌尿系统性 偶见于一些生理条件 如剧烈活动 高热 长久站立 尿液分析 尿沉渣检查 尿白细胞 5个 HP为阳性 脓尿临床意义 感染性 非感染性白细胞分类 中性粒细胞尿急性肾小球肾炎或急进性肾炎 淋巴细胞尿可见于SLE 嗜酸性粒细胞尿提示由药物诱发的急性间质性肾炎 急性前列腺炎 其他尿路感染或肾移植排异反应 尿液分析 尿沉渣检查 管型 正常人偶见透明管型 透明管型见于高热 全身麻醉 心功能不全或剧烈运动 红细胞管型常见于急慢性肾炎 AIN ATN 急排或肾实质出血性疾病 白细胞管型 肾盂肾炎 颗粒管型 急慢性肾小球肾炎 药物或重金属中毒 脂肪管型 肾病综合征 肾功能检查 2020 3 17 18 可编辑 肾小球滤过率 GFR 肾小球滤过率 是指单位时间经肾小球滤出的血浆量 它既可以指单个肾单位的功能 但最长用于指示所有肾单位的总滤过率 成年人正常为80 120ml min 肾小球滤过率 GFR 评价肾功能最佳指标 用于评估和处理肾脏疾病 连续测定可用于检测肾脏疾病的严重程度和发展过程 GFR直接随肾功能变化而改变 GFR的降低表明潜在的肾脏疾病的进展 即肾单位损伤 或者是存在使肾灌流减少的相关状况 如体液丢失 GFR的升高提示肾功能的改善 稳定但是低于正常值的GFR提示存在病情平稳的肾脏疾病 可以指导药物的合理使用 以防药物中毒 肾小球滤过率 GFR 如何准确估计GFR 要准确估计GFR必须测定分子标记物的清除率 清除率的定义是单位时间内有多少体积的血浆的某特定化合物被清除 任何一种化合物X的清除率 C 可从下列公式得出 C Ux V PxUx为尿中X的浓度 V为含有X的尿液体积 Px为X的血浆浓度 作为标记物应具备以下特点 肾小球自由滤过 血浆浓度稳定 不被肾小管重吸收 分泌或代谢 多聚果糖菊粉或放射性同位素125I标记的脑影酸盐清除率测定 内生肌酐清除率 CCR 肌酐的特点 来源 肌酐为肌酸的终末代谢产物 分为内生性和外源性 排泄 主要经肾小球滤过排出 肾小管分泌很少 血肌酐水平一日中有较大波动 以晨起空腹值比较稳定 内生肌酐清除率 CCR 测定方法 试验前3天素食 准确留取24小时尿 记录尿量 取样检测尿肌酐浓度 留尿结束时采空腹血测定血肌酐浓度 然后用以下公式计算 Ccr Ucr V Scr 所测定的Ccr可以用标准体表面积进行校正 校正Ccr Ccr 1 73m2 实际体表面积 正常值约108 15 1ml mim 1 73m2 内生肌酐清除率 CCR 注意事项 随着年龄的增长 Ccr也随之下降 一般40岁以后 每10年Ccr下降约7 8ml min 由于肾小管可分泌肌酐 特别是在晚期肾脏疾病 故所测定的肌酐清除率会使实际的GFR被过高估计 同时需要完全收集全天尿量 否则产生假性结果 内生肌酐清除率 CCR Cockcroft Gault公式 Ccr 140 年龄 体重 kg 72 Scr mg dl 女性乘以系数0 85 对于2岁以上的儿童Ccr 0 55 身高 cm Scr mg dl 临床实践中如何常规估计GFR 大多数患者不需要测定GFR精确值 然而 了解GFR是否下降 上升或稳定不变 是非常重要 应用最广泛的评估GFR的临床指标是血清肌酐浓度 正常值 成年男性Scr 0 8 1 3mg dl 70 114umol L 成年女性Scr 0 6 1 0mg mL 55 88umol L 男孩 1 20岁 Scr 0 35 年龄 40 女孩 1 20岁 Scr 0 35 年龄 55 Scr与GFR的关系 Scr变化与GFR成反比 血肌酐在肾小球的滤过量 GFR Scr 接近肾脏的排出量 肌肉产生的肌酐量保持相对平衡 在稳定状态下肌酐的排出量与其产生量相等 如此 下列关系成立 肌酐排泄量 接近于肌酐滤出量 肌肉产生的肌酐量或GFR Scr 定值或SCr 定值 GFR Scr测定 优点 易检测 重复性好 缺点 血清肌酐浓度低可能会误导对肌肉量减少的病人的诊断 Scr作为肾功能的评价指标不够敏感特定的情况会造成血肌酐的假性升高 如横纹肌溶解或摄取肉类食品会引起肌酐产量暂时性增多 及血肌酐升高 某些药物 如 甲氰咪胍 TMP 能降低肾小管分泌肌酐 高浓度的某些化合物 如5 Fu cefoxitin及其它头孢菌素类抗生素 乙酰乙酸等 可被误检为肌酐 甲氰咪胍增强的肌酐清除率 在开始收集24小时之前2小时 应用单剂1200mg的甲氰咪胍已证实有效 血尿素氮 BUN 的测定 不可靠 肾小管回吸收尿素的含量随水化状态的不同而变化 这是尿素氮不能准确反映GFR 分解代谢 感染 发烧 或蛋白质摄入的变化也会严重影响尿素氮的浓度 肾小管功能指标 近端小管功能检查 溶菌酶 分子量为14000 17000 和 2微球蛋白 分子量为11800 均为小分子蛋白质 经肾小球滤过后绝大部分在近端小管重吸收 正常人的尿液中含量极少 溶菌酶 3ug ml 2微球蛋白 0 2ug ml 如果尿中含量增多 说明近端肾小管的重吸收功能受损 NAG酶 肾小管分泌释放入尿中的酶 尿中浓度的增加则也提示近端小管功