诊断学-病史采集.ppt

病史采集 乌兰察布市中心医院赵杰 问诊的重要性 解决病人诊断问题的大多数线索和依据来源于病史采集所获取的资料 通过问诊可了解疾病的发生 发展 诊病经过 既往健康及患病情况等 对现病的诊断有很重要的意义 尤其是对某些疾病的早期 患者尚无病理形态改变时先出现症状 有利于早期诊断疾病 也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的安排提供了最重要的基本资料 有些常见疾病通过问诊即可确定 2020 3 17 诊断学 病史采集 2 问诊是医生诊治疾病的第一步 耐心 关心 细致 体贴 系统的问诊不但可以获得重要的资料 也有利建立良好的医患关系 正确的方法和良好的问诊技巧 让病人建立信任感 为进一步的治疗打下一个良好医患关系基础 问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断 治疗和护理 还是一种法律文书 作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据 问诊的重要性 2020 3 17 诊断学 病史采集 3 病人的叙述往往由于记忆不清 主次不分 对某些症状的认识不足以及过于紧张等原因 对一些重要情节常有遗漏 有时因痛苦较大或病情危重 难以长时间的叙述 因此采集病史时还必须抓住重点 主要地方辅以必要的但又不带暗示性的询问 以便如实地弄清对诊断最重要的情节 2020 3 17 诊断学 病史采集 4 问诊内容 一 一般项目 包括 姓名 性别 年龄 籍贯 出生地 民族 婚姻 通讯地址 住址 电话号码 工作单位 职业 入院日期 记录日期 病史叙述者 病史可靠程度等 年龄应记录实足年龄 不可以 成人 或者 儿 代替 病史陈述非本人者应注明与患者的关系 2020 3 17 诊断学 病史采集 5 为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或 和 体征 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间 确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急 并提供对某系统疾病的诊断线索 主诉应以一 二句话加以概括 并同时注明主诉自发生到就诊的时间 尽量用病人描述的症状 如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的主诉 例如 咽痛 高热 天 活动后心慌气短 年 下肢浮肿 周余 畏寒 发热 右胸痛 咳嗽3天 多饮 多食 多尿 消瘦1年 体检发现 高血压10年 二 主诉 2020 3 17 诊断学 病史采集 6 对主诉的主要症状必需明确无误 如病人叙述的 头晕 要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的 眩晕 还是仅是头脑昏沉的 头昏 又如对所谓的 昏迷 要弄清究系意识丧失 还是意识朦胧 或仅系无力不语卧床不起 对 肢体瘫痪 要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限 还是确系肢体无力引起的瘫痪 等等 否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途 2020 3 17 诊断学 病史采集 7 三 现病史 1 起病情况与患病的时间 起病急与缓 起病相关因素如休息 睡眠 运动 情绪激动等 患病时间即起病至就诊或入院时间 根据起病时间长短区别不同情况可分别按年 月 日 时 分记录 多种症状应按发生时间顺序记录 即病史中的主体部分 它记述患者患病后全过程 即发生 发展 演变和诊治经过 2020 3 17 诊断学 病史采集 8 例如 脑栓塞起病急骤 肺结核疾病缓慢 脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中 而脑出血多在饮酒 情绪激动的状态下发生 先后出现几个症状 应按照时间顺序叙述 如发热 胸痛20日 呼吸困难10日 下肢浮肿1日 2020 3 17 诊断学 病史采集 9 2 主要症状的特点 包括主要症状出现的部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素 例如 如典型心绞痛多位于胸骨后深部 手拳大小 疼痛呈压榨 窒息样或者不易描述 每次持续一般不会短于1分钟 不会超过15分钟 休息或者含服硝酸甘油后1 2分钟缓解 不会超过5分钟 三 现病史 2020 3 17 诊断学 病史采集 10 例如 如果胸痛部位局限 与深呼吸 咳嗽或者体位变化有关 每次持续数秒钟 有局部压痛 则心绞痛的诊断很难成立 应考虑局部因素 相反 如果胸痛广泛 前胸 连着 后背 每次持续数小时甚至数日 也不能轻易诊断为冠心病或者心绞痛 2020 3 17 诊断学 病史采集 11 3 病因与诱因 尽可能了解与本次发病有关的病因 如外伤 中毒 感染等 和诱因 如气候 环境 情绪 饮食等 三 现病史 2020 3 17 诊断学 病史采集 12 例如 在睡眠中发病昏迷 如发生在年轻人或者全家集体发病 应想到是否有煤气中毒的可能性 如果胸痛发生在快走或者骑车过程中 休息即可缓解 诊断心绞痛的可能性很大 如果高血压病人饮酒 情绪激动后突然出现头痛 呕吐 昏迷 肢体运动障碍等 则脑出血的可能性很大 2020 3 17 诊断学 病史采集 13 4 病情发展与演变 包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应考虑的自发性气胸的可能性 如冠心病稳定性心绞痛患者 近来发作次数增加 引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛 那么应考虑为不稳定性心绞痛 手术卧床病人 既往健康 第一次下地或者去厕所后突发呼吸困难 甚至晕倒 应考虑到肺栓塞的可能性 三 现病史 2020 3 17 诊断学 病史采集 14 5 伴随症状 主要症状的基础上又出现一系列的其他症状 这些伴随症状常是鉴别诊断的重要依据 因为不同疾病可出现相同的症状 因此单凭一个症状无法判断是哪种疾病 必须要问清伴随症状诊断才有方向 三 现病史 2020 3 17 诊断学 病史采集 15 例如 急性上腹痛可有多种原因 若患者同时伴有恶心 呕吐 发热 特别是又出现黄疸和休克时 就应该考虑急性胆道感染的可能 当某一症状按一般规律应出现的伴随症状而实际上没有出现时 也应将其记录于现病史中以备进一步观察 因为这种阴性症状往往具有重要的鉴别诊断意义 2020 3 17 诊断学 病史采集 16 6 诊治经过 患者在本次就诊前曾到过那些医疗单位就诊 接受过何种检查 结果如何 诊断什么病 用过什么药物治疗 包括药名 剂量 途径 用药时间 疗效如何 如高血压病人的心 脑 肾功能情况 曾经用药 现用药 用药的降压效果和不良反应 是否规律用药等 三 现病史 2020 3 17 诊断学 病史采集 17 现病史 7 病程中的一般情况 应记述患病后到就诊前或入院前的精神 体力 体重 食欲 食量 睡眠与大小便的情况 这对全面评估患者的病情 预后以及应采取什么辅助治疗是很有用的 2020 3 17 诊断学 病史采集 18 例 主诉 怕热 多汗 多食 消瘦5年 心悸1月 现病史 患者于5年前开始出现乏力 怕热 多汗 时有心悸 气促 多食 易饥 每餐主食200 240g 每日进4 5餐 1月后出现失眠 性情急躁 激动时全身发抖 在本市XX医院发现甲状腺肿大 以 甲状腺功能亢进 收住院 给予他巴唑每日30mg 2个月后好转出院 继续服药8个月 病情稳定 自行停药 2年前开始月经紊乱 量少 周期延长 1个月前开始甲状腺较前增大并出现劳动时胸闷 气急 心悸 无心前区痛 门诊以甲状腺功能亢进收入院 2020 3 17 诊断学 病史采集 19 包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 包括各种传染病 外伤 手术 预防注射 过敏 输血等特别是与目前所患疾病有密切关系的情况 如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛 咽部疼痛 脑血管意外病人有无高血压病史等 既往史中所患疾病可能一直持续到现在 如高血压 糖尿病 高脂血症等 但由于不是主诉的内容 一般放在既往史中陈述 四 既往史 2020 3 17 诊断学 病史采集 20 系统回顾是由很长的一系列直接提问组成 用于作为最后一遍搜集病史资料 避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容 系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前尚存在或已痊愈的疾病 这些疾病与本次疾病有无因果关系 系统回顾通常包括呼吸 心血管 消化 泌尿生殖 内分泌与代谢 造血 肌肉与骨关节及神经精神八大系统 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 21 1 呼吸系统 有无咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难等症状 咳嗽的程度 性质 频率 时间 与气候变化和体位改变的关系 咳痰的颜色 粘稠度 气味 咯血的颜色和量 胸痛的部位 性质 程度以及与咳嗽 呼吸 体位变化的关系 呼吸困难的性质 程度和出现时间 有无畏寒 盗汗和发热等 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 22 2 循环系统 有无胸痛 心悸 胸闷 呼吸困难 水肿等 胸痛尤其心前区疼痛的性质 程度 出现和持续时间 放射部位 发作诱因和缓解方法心悸的发生时间与诱因 呼吸困难的诱因 程度以及出现和持续的时间 与体位和活动的关系 有无咳痰 咯血 水肿 尿量减少 肝区疼痛 有无高血压 心脏病 动脉硬化等病史 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 23 3 消化系统 有无口腔疾病 有无吞因困难 食欲改变 嗳气 返酸 恶心 呕吐 呕血 腹痛 腹泄 腹胀等 吞咽困难系间歇还是进行性 进展情况以及与食物的关系 呕吐的发生时间 诱因 次数 呕吐物的内容 量 颜色及气味 呕血的量及颜色 腹痛的部位 程度 性质和持续时间 有无规律性及放射部位 与饮食 气候等因素的关系 按压后疼痛的变化 排便次数 粪便颜色 形状 气味和量 排便时有无腹痛或里急后重 是否伴有发热和皮肤粘膜黄染 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 24 4 泌尿系统 有无尿急 尿频 尿痛 排尿困难 尿量 夜尿多少 尿的颜色 清浊度 有无尿潴留及尿失禁等 是否伴有腹痛 水肿 出血等 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 25 系统回顾 5 造血系统 皮肤粘膜有无苍白 黄染 出血 瘀斑 血肿及淋巴结 肝 脾肿大 骨骼痛等 有无乏力 头晕 眼花 耳鸣 烦躁 记忆力减退 心悸等营养 消化和吸收情况 2020 3 17 诊断学 病史采集 26 2020 3 17 27 可编辑 6 内分泌代谢系统 有无怕热 多汗 乏力 畏寒 头痛 视力障碍 心悸 食欲变化 烦渴 多尿 水肿等 有无肌肉震颤及痉挛 有无产后大出血 发育是否正常等 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 28 7 神经精神系统 有无头痛 失眠 嗜睡 记忆力减退 意识障碍 晕厥 痉挛 瘫痪 视力障碍 感觉及运动异常 性格改变 感觉与定向障碍 精神状态 思维过程 智力 能力 自知力等 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 29 8 肌肉骨骼系统 有无肢体麻木 疼痛 痉挛 萎缩 瘫痪等 有无关节肿痛 运动障碍 外伤 骨折 关节脱位 先天畸形等 系统回顾 2020 3 17 诊断学 病史采集 30 主要包括以下几个方面 1 社会经历 包括出生地 居住地 居留时间 受教育程度 经济生活 业余爱好等 2 职业及工作条件 包括工种 劳动环境 对工业毒物的接触情况等 3 习惯与嗜好 起居卫生习惯 饮食的规律与质量 饮酒嗜好 吸毒及其他异嗜物等 4 冶游史 有无不洁性交 淋病 尖锐湿疣 下疳等 五 个人史 2020 3 17 诊断学 病史采集 31 未婚或已婚 结婚年龄 配偶健康情况 性生活情况 夫妻关系等 六 婚姻史 七 月经史 月经初潮的年龄 月经周期和经期天数 经血的量与颜色 经期症状 有无痛经与白带 末次月经日期 闭经日期 绝经年龄 2020 3 17 诊断学 病史采集 32 记录格式如下 行经期 天 初潮年龄 末次月经时间或绝经年龄月经周期 天 例 3 5天14 1998年1月8日 或48岁 28 30天 2020 3 17 诊断学 病史采集 33 八 生育史 妊娠与生育次数 人工或自然流产次数 有无早产 死产 手术产 围产期感染及计划生育措施和避孕药的使用情况等 对男性病人也应询问是否患过影响生育的疾病 2020 3 17 诊断学 病史采集 34 九 家族史 询问父母与兄弟 姐妹及子女的健康与疾病情况 特别应询问是否有与患者同样的疾病 有无与遗传有关的疾病 如白化病 血友病 糖尿病 高血压病 精神病等 对已经死亡的直系亲属要问明死因与年龄 某些遗传性疾病或涉及到其父母双方的亲属 也应了解 2020 3 17 诊断学 病史采集 35 问诊的方法与技巧 问诊的方法与技巧与获取病史资料的数量和质量密切相关 这涉及到语言交流技能 资料收集 医患关系 医学知识 医学心理学 仪表礼节 以及提供咨询和教育病人等多个方面 在不同的临床情景 也要根据情况采用相应的方法和某些技巧 有急诊 2020 3 17 诊断学 病史采集 36 1 问诊开始时 由于患者对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等 患者常有紧张情绪 造成病情叙述缺乏系统性 也易遗漏 临床医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情 使患者能平静 有条理地陈述患病地感觉与经过 一般应从礼节性交谈开始 注意语言技巧 可先从自我介绍开始 问诊的方法与技巧 2020 3 17 诊断学 病史采集 37 2 问诊一般从主诉开始 逐渐深入有目的 有层次 有顺序的进行询问 刚开始与病人交谈时 应先提一些一般性的简单易答的问题 如先问 你哪里不舒服 你这种症状有多长时间了 有多久 然后围绕主诉 逐步进行深入询问 如病人主诉腹痛 应问 您腹痛是啥时间开始的 是腹部那个部位疼痛 多在啥情况下发作 还有其他不适吗 与饮食有关吗 等等 问诊的方法与技巧 2020 3 17 诊断学 病史采集 38 3 当病人所述曾患某种疾病时 应将其主要症状的特点询问清楚 然后推测其重要性 如病人叙述曾患 肾炎 应询问当时的主要症状及尿液检查等特点 以推测可能是 肾小球肾炎 或 肾盂肾炎 问诊的方法与技巧 2020 3 17 诊断学 病史采集 39 问诊的方法与技巧 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受 如果患者的陈述离病情太远时或者反复陈述某个问题或者问一句答一句时 可利用技巧的语言启发和引导病人转回话题 切不可生硬的打断病人的陈述 2020 3 17 诊断学 病史采集 40 5 医生不可用主观推测取代病人的感受 只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能作为诊断疾病的依据 6 追溯首发症状开始的确切时间 直至目前的演变过程 如有几个症状同时出现 必须确定其先后顺序 虽然收集资料时 不必严格地按症状出现先后顺序提问 但所获得的资料应足以按时间顺序口述并写出主诉和现病史 问诊的方法与技巧 2020 3 17 诊断学 病史采集 41 问诊的注意事项 1 问诊应先拉近医患关系问诊时要态度诚恳 耐心 医生要先向病人作简单的自我介绍 了解病人的要求 并表示愿意尽自己的能力为病人提供诊疗服务 这样有利于缩短医患之间的距离 改变相互不了解的生疏局面 有利于病人向医生提供真实 详细的病史经过 为诊断和治疗打下一个良好的基础 2020 3 17 诊断学 病史采集 42 2 避免暗示性提问 诱问 和逼问暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式 很易使患者为满足医生而随声附和 如 你的胸痛放射到左手吗 恰当的提问应是 你除胸痛外还有什么地方痛吗 3 避免重复提问提问时要注意系统性 目的性和必要性 以及要全神贯注的倾听病人的回答 问诊的注意事项 2020 3 17 诊断学 病史采集 43 4 问诊时医生语言要通俗 避免使用特定意义的医学术语 如隐血 心绞痛 里急后重 尿频 尿急等 病人使用医学术语时要问清具体含义 病人使用诊断名词时 记录要冠以引号 5 及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况 如病情与时间 某些症状与检查结果等 提高病史的真实性 问诊的注意事项 2020 3 17 诊断学 病史采集 44 6 问诊应本着保护病人的隐私和语言对病人无伤害的原则 不要当着陌生人问诊 应依法为患者保密 问诊中 不要说 难治 没办法 等对病人有伤害的语言 也不可有不合适的举动 比如 皱眉头 等 7 对危重病人 问诊应简单扼要 可先从其知情人获得一部分 其余则待病人好转后补充 有些时候需要先行处理 等病情允许后再问诊 如心脏骤停 严重出血的患者 8 对外院转来的病情介绍 病史资料只能作为参考 问诊的注意事项 2020 3 17 诊断学 病史采集 45 9 对于涉及职业病 伤害等与法律或者赔偿有关的情况 应注意相关人员提供病史的真实性 有些情况如因果关系 不要不加分析记录在病历上 有时需要作相应的调查分析 对关键病史的真实性