肿瘤科病例汇报流程.doc

肿瘤科病例汇报流程一、自我介绍 老师您好！我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。 我今天主管_名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是_ 患者，2床XXX是_患者，3床XXX是_患者。这X名患者中级护理X人，新入院X人，新化疗X人，请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。请您随我到患者床旁(若病人神志清楚避免 在病人床边)。2、 专家床边考核1、 汇报病史 1）病人一般资料 X床XXX，_性，_岁，患者于XXXX年X月出现XX症状就诊，行XX检查示XXXX诊断/予XX手术，病理检查示：XXX癌，有无远处转移。患者于X月X日予XX方案化疗/放疗X次。目前为进一步治疗因“_”以“XX诊断”于_月_ 日门诊收住入院。入院时神志清楚，步入/扶入/推入病房，（生命体征平稳，上下肢活动度，全身皮肤XX，有/无带入压疮，有/无XX部位疼痛，疼痛评分_，自理能力评分_，压疮危险因素评分_，跌倒坠床危险因素评分_左/右PICC导管在位）。患者既往有/无高血压、糖尿病等病史，有/无手术史，有/无药物过敏史，有/无服用降压/降糖/止痛药物等，血常规检查示_/肝功能检查示_/CT检查示_。心电图示： 2）病人本次入院经过现入院第X天，予XX方案化疗第X天，目前遵医嘱进XX饮食，予XX药物治疗。2、护理体检 1）洗手、根据病情准备相关的体检用具（电筒、疼痛评估尺等，洗手液带至床边）。 2）床边介绍：XXX，你好，这是省里的X老师来给我们指导工作，请您配合一下，好吗？ 3）必须评估的内容有：伤口敷料、管道、长期卧床病人的皮肤、肢体活动度及肿胀度、有无疼痛等。注意：评估时放下评估侧的护栏，暴露隐私部位要用隔帘遮挡，需翻身时可请其他护士协助，做到安全、舒适。并在评估过程中保持与病人交流，进行适时的简要的健康宣教，如果接触的污染部位后需再评估清洁部位要用快速洗手液洗手。 4）整理床单元。“谢谢您的配合，您请好好休息！”用物处置，洗手。 5）通过评估，向老师汇报当前存在的主要问题：“通过系统评估，发现患者现存在以下护理问题：1、焦虑，与对治疗效果担心有关/与担心化疗引起副作用有关/与肿瘤所致疼痛有关等，2、知识缺乏，缺乏放疗相关知识/缺少药物相关知识/缺少饮食（活动）相关知识等，3、舒适的改变（疼痛，评分？/恶心呕吐），与化疗引起的副作用有关/与肿瘤所致疼痛有关/与长期卧床有关等，4、营养失调，低于机体需要量，与肿瘤消耗有关/与进食减少有关/与手术治疗有关，5、感染的危险，与化疗（放疗）所致机体抵抗力下降有关/与留置PICC/CVC导管有关等，针对以上问题需进一步以下护理措施：_。我今天主要的护理内容包括：导管护理/心理护理/饮食指导/活动指导/安全指导/生活护理等，结合病人的具体情况提出原因（为什么？有无辅助检查证实？）等。”主要护理措施包括 （1）静脉导管的护理：管路通畅，穿刺点干燥/渗血，已给予换药。为防止导管相关性血行感染，敷料及时更换，在导管维护时严格无菌操作，严密观察血象及体温的变化。留置的股静脉置管，我将输液与尿管分别放置在病人的不同侧，以防交叉感染。（2）安全指导：患者年龄_，有_病史，服用_药物，跌倒坠床危险因素评分_，我已于床头放置_警示标识，予床栏防护，留家属陪护。我将继续加强巡视，进一步加强患者及家属安全观念。 （3）皮肤护理：Braden评分_,皮肤什么情况，我已给予患者气垫床使用/翻身垫/减压贴等，建立翻身卡，并且_小时翻身一次，每天皮肤护理一次，观察患者皮肤情况。（4）鼻饲管护理：留置胃管/肠管，管路通畅，每6小时检查胃内残留量并冲管一次，今天/昨日胃内残留量最高为_ml，现鼻饲速度为_ml/h，床头抬高30度,继续观察胃内残留量，以防误吸。病人大便_，对肠内营养耐受。 （5）留置尿管护理：患者留置尿管，尿液颜色为_色，清亮/有絮状物，尿常规检查为_,今日给予膀胱冲洗_次，膀胱冲洗后尿液颜色为_色，尿管应于_日更换，我将定期更换，并且继续观察尿液颜色、尿常规检查情况、同时在病情许可的情况下向医生建议拔除尿管。（6）伤口观察：目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液，我还要继续观察伤口渗血/渗液的情况。 （7）肺部护理：现患者痰液为_度痰，痰色为_色，痰量_,_月_日胸片提示_,经过振动排痰/翻身、叩背/雾化吸入/抗炎等治疗后，_月_日胸片提示_我今天已经给患者进行了_次振动排痰/_次叩背/_次雾化吸入，同时吸痰过程中严格无菌操作；8am、4pm给予了抗生素_静点治疗。我将继续观察患者的痰液情况及胸片、血象、体温等的变化。 （8）排便护理：患者排便正常/失禁,今日排便_次，我已为患者及时清洁，并且肛周皮肤给予_保护。 （9）生活护理：因为患者生活不能自理，所以一切的生活护理都由我们来完成，今天的晨/晚间护理已完成；胡须已刮；指甲已剪 ；头发已洗；口腔护理_次；翻身等；同时保持患者床单位的清 洁；今日患者进食情况_，吃了_,喝了_。 （10）心理护理：（清醒患者）患者目前心理状态_，我已通过_方式对患者进行_心理疏导，